VÜCUDUNDA PENETRAN (BIÇAK, SİLAH, AV TÜFEĞİ VB. İLE OLUŞAN) YARASI OLAN HASTALARDA KRİSTALOİD SIVI YÜKLEMESİ (RESÜSİTASYONU, REPLASMANI) UYGULAMASI İLE MÜCADELEYE ÇAĞRI

 

Wall MJ Jr., Pepe PE, et al. Immadiate versus delate fluid resuscitation for hypotensive  patients with penetrating torso injuries. N. Engl. J Med.1994;331:1105-1109

 

Sıvı yükleme dogması ile mücadele edilmesi gereği, Bickell ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, Houston’da klinik olarak ortaya konulmuştur.

Araştırma tek ve çift günlerde, hemen ve geciktirilmiş sıvı yüklemesi uygulanmış, vücudunda penetran (bıçak, silah, av tüfeği vb. ile oluşan) yarası  ve sistolik kan basıncı 90 mmHg ve altında olan; ileri yaşam desteği bilgisine sahip ambulans personeli tarafından kaza yerinden alınarak gerekli müdahale ile hastaneye taşınan hastalarla yapılmıştır. Ölüm oranları kıyaslanarak sonuca varılmıştır.

Hemen sıvı yüklemesi grubundaki hastalara hem hastane öncesi acil bakım esnasında hem de acil serviste ringers acetate solüsyonu standartlara uygun olarak yüklenmiştir.

Geciktirilmiş sıvı yüklemesi grubundaki hastalara ise, sadece damar yolu açılmış ve ameliyata gidene kadar sıvı yüklemesi yapılmamıştır.

Travma puanı “0” olanlar ve ameliyat gerektirmeyenler araştırma kapsamı dışında bırakılmıştır.

37 ay süren çalışmada 598 hasta incelenmiştir. Bunlardan 309 u hemen 289 u ise geciktirilmiş sıvı yüklemesi grubunda yer almıştır. Gruplar arasında hastane öncesi ve hastaneye varıştaki kan basınçları, yaranın ciddiyeti ve ölçüm aralıkları arasında fark yoktu.   

Hemen sıvı yüklemesi grubundaki hastalara, alanda (hastane öncesinde) 870±667 ml, acil serviste ise 1608±1201 ml sıvı verilmiştir.

Geciktirilmiş sıvı yüklemesi grubundaki hastalara alanda ortalama 92±309 ml, acil serviste ise,  283±722 ml sıvı verilmiştir(P<0.001).

Sistolik kan basınçları acil servise geldiklerinde, hemen sıvı yüklemesi grubunda 79±46 mmHg iken geciktirilmiş sıvı yüklemesi grubunda 72±43 mmHg idi. Serum pH ve NaHCO3 düzeyleri arasında önemli bir fark yoktu.

Ölüm oranlarına bakıldığında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Yaşama oranı, hemen sıvı yüklemesi grubunda % 62 iken geciktirilmiş sıvı yüklemesi grubunda % 70 idi.

Araştırmacıların vardığı sonuç:

Vücut yaralanması olan ve kan basıncı düşük hastalarda, geciktirilmiş sıvı yüklemesi (agresif sıvı resüsitasyonu, hücum dozu) ameliyat sonrasında daha iyi sonuçlar ortaya koymuştur.

 

Bu araştırmaya yönelik, Jeffrey W. Runge tarafından yapılan yorum:

1960 lı yılların ortalarından beri tartışılan sıvı yüklemesi dogmasına karşı mücadele edilmesinin gerekliliği, yukarıdaki araştırmacılar tarafından klinik delillerle ortaya konulmuştur.

Nicedir, dolaşan kan hacmından (intravasküler volümden) eksilen sıvının hücum dozunda yerine konması tedavinin hedefi olmuştur, bir çok kişi “hadi hemen kan basıncını yükseltip hastayı ameliyata alalım” demiştir.

Bu araştırma “KANAMAYI DURDURMADAN(kontrol altına almadan) ÖNCE, KAN BASINCINI YÜKSELTMEK, HASTAYA ZARAR VERİR” varsayımından hareket ederek; hayvan deneyleri ile yola çıkıp, klinik alana sıçrama yapan ilk araştırmadır.

Bu deneysel gözlemin sonucu için geliştirilen varsayım:

Sıvı yüklemesi ile kan seyreltilmiş olacağından, kanama yerinde pıhtı (trombüs) oluşumu engelleniyor, dolayısıyla da kanama artıyor ve koagülasyon (pıhtılaşma) oluşamıyor. 

Ancak, bu varsayımı ispatlayacak güçlü delil yok. Hayvan deneylerinde de aynı sonuçların alındığı bu çalışma için, mekanizma halen ispat edilememiştir.

Doku perfüzyonunun en alt düzeyde sürdürülebilirliği için saptanmış sistolik ya da ortalama kan basıncı, sezgisel gözlem sonucu ortaya konmuştur. Kanama sonucu ortaya çıkan fizyolojik tepkiler bu sezgisel gözlemle ters düşmüyordu. Gerçek seviye bilinemiyor ancak laboratuar çalışmaları ile bulunmaya çalışılıyor.

Bu çalışma ile dokulara ulaşılamasa da, travmada sıvı yükleme yöntemlerinin alanda kullanılması ve sonuçlarının izlenmesi ile bir yere varılıyor.

Bu araştırma % 8 lik mortalite(ölüm) oranı ile bir farkı kesinlikle ortaya koymuştur. Fark küçük olsa da istatistiksel olarak anlamlıdır. Gruplardan birinde bir hastanın ölümü mortaliteyi değiştirecek ve istatistiksel anlamı kaybolacaktı.

 

 

VÜCUDUNDA PENETRAN (BIÇAK, SİLAH, AV TÜFEĞİ VB. İLE OLUŞAN) YARASI OLAN HİPOTANSİF (sistolik kan basıncı 90 mmHg ve altında olan)HASTALARDA KRİSTALOİD SIVI YÜKLEMESİNİN (RESÜSİTASYONUNUN, REPLASMANININ) HEMEN VE GECİKTİRİLMİŞ OLARAK UYGULANMASININ SONUÇLARI

 

İYD(ileri yaşam desteği) almış hastane öncesi sağlık personeli tarafından, kaza yerinden alınarak hastaneye getirilen yukarıdaki özelliklere sahip 598 hastanın diğer özellikleri(37 aylık bir çalışma)

        ÖZELLİKLER   (n = 598)

SIVI YÜKLEMESİ

HEMEN(n=309)

GECİKTİRİLMİŞ

YAŞ (yıl)

31 ± 11

31 ± 10

ERKEK HASTA (%)

88

91

SİSTOLİK KAN BASINCI (mmHg)

58 ± 35

59 ± 34

YARANIN CİDDİYETİ PUANI

26 ± 14

26 ± 14

YENİLENMİŞ TRAVMA SKORU

5.4 ± 2. 1

5.6 ± 2. 1

YAŞAMA OLASILIĞI

69

72

YARALANMA ŞEKLİ (%)

ATEŞLİ SİLAH

65

67

BIÇAK

29

30

AV TÜFEĞİ-SAÇMA

6

3

YARALANAN BÖLGE

BOYUN

5

3

GÖĞÜS

33

35

KARIN

63

62

ACİL BAKIM SÜRESİ(dakika)

ÇAĞRI YERİNE ULAŞMA

8 ± 5

8 ± 6

OLAY YERİNDE KALMA

9 ± 6

7 ± 6

NAKİL SÜRESİ

13 ± 6

12 ± 6

TRAVMA MERKEZİNDE BEKLEME

44 ± 65

52 ± 99

AMELİYAT SÜRESİ

114 ± 105

134 ± 101

VERİLEN SIVININ MİKTARI(ml)

Hastane öncesinde: Ringers acetate

870 ± 667

92 ± 309

Travma Merkezinde: Ringers acetate

                                   Eritrosit

1608±1201

133 ±  393

283 ± 722

11±88

Amelyatta:        Ringers acetate

                          Eritrosit

                Donmuş plazma / Trombosit

6772 ± 4688

232211942 ± 2322

357 ± 1002

6529 ± 4863

1713 ± 2313

307 ± 704

AMELİYAT ESNASINDAKİ BULGULAR

SİSTOLİK KAN BASINCI (mmHg)

112 ± 33

113 ± 30

DİASTOLİK KAN BASINCI (mmHg)

57 ± 22

60 ± 21

NABIZ (atım hızı/ dakika)

102 ± 25

104 ± 23

HEMOGLOBİN (gr/dl

10.7 ± 5.8

11.5 ± 2.6

TROMBOSİT (x10-3/ mm3)

195 ± 97

198 ± 105

SİSTEMİK ARTERYEL pH

7.27 ± 0.16

7.28 ± 0.15

NaHCO3 (mmol/litre)

21 ± 5

20 ± 5

TEDAVİ SONUÇLARI

Taburcu hasta / Tüm hasta sayısı

193/309 (%62)

203/289 (%70)

Ameliyattaki Tahmini Kan Kaybı (ml)

3127 ± 4937

2555 ± 3546

Hastanede Kalış Süresi (gün)

14 ± 24

11 ± 19

Yoğun Bakımda Kalış Süresi(gün)

8 ± 16

7 ± 11

AMELİYAT SONRASI OLUŞAN KOMPLİKASYONLAR

ARDS

8 (% 4)

3(% 1)

SEPSİS

12(% 5)

11(% 5)

Akut Renal Yetmezlik

8(% 4)

3(% 1)

KOAGÜLOPATİ

24(% 11)

19(% 8)

Yaranın İltihaplanması

21(% 9)

24(% 10)

PNÖMONİ

28(% 12)

22(% 9)

Birden fazla komplikasyonu olan hasta

69(% 30)

55(% 23)

 

 

SONUÇ

  1. Bu araştırma İYD eğitimi almış personele sahip ATH nin sunulduğu bir şehir kesiminde yapılmıştır. Hastalar her türlü olanağa sahip travma merkezinde tedavi görmüşlerdir. Sonuca ulaşabilmek için bu araştırmanın, ideal koşullara sahip olmayan ortamlarda da tekrarlanması gerekir. Ancak ondan sonra tedavi standartları oluşturularak, test edilmemiş olan sıvı yükleme dogması değiştirilebilir.
  2. Araştırmayı yürütenler, bu çalışmanın tüm yaş gruplarına, künt yaralanmalara ve kırsal alandaki yaralanmalara (kanamayı kontrol altına alma süresi uzayabileceğinden) yansıtılamayacağı görüşündeler.

 

Başka araştırma gruplarının bu çalışmaya ilişkin yorumları:

  1. Vücudunda penetran yarası olan hipovolemik şoktaki hastada, öncelikli tedavi: kanamayı durdurmak (kontrol altına almak) yönünde olmalıdır
  2. Kanaması devam eden hastada, kan basıncını yükseltmeyi ve dolaşımdan eksilen sıvıyı yerine koymayı hedef alan tedavi, hastada iyileşmeyi garantilemiyor. 
 

Başa Dön