ZEHİR, ZEHİRLENME VE ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ 

ZEHİR: Herhangi bir kimyasal, fiziksel veya organik madde sindirildiğinde, solunduğunda, emildiğinde (absorbsiyonunda) veya enjekte edildiğinde; küçük miktarlarda bile kimyasal etkileri ile yapılara zarar verebiliyor ve fonksiyonları  bozabiliyorsa, bu maddeye zehir, olaya ise zehirlenme denilmektedir. Zehirler küçük miktarlarda bile etkilerini gösterebilirler. Fiziksel etkiden ziyade kimyasal aktivasyon nedeniyle zarar verirler; örneğin hücre metabolizmasındaki kimyasal reaksiyonları bozarak, hücreyi  harap edebilirler. Zehirlenmeler, kasıtlı olarak veya kaza ile meydana gelebilirler. Genel olarak zehirler vücuda sindirim, solunum, deriden emilim veya enjeksiyon yoluyla alınmaktadır.

Ülkemizde en sık görülen zehirlenme nedenleri;

Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığına bağlı olarak çalışan Zehir Danışma Merkezi’ne 2003 yılında yapılan 13.385 zehirlenme başvurusu incelendiğinde; zehirlenme nedenlerinin dörtte üçünü ilaç zehirlenmeleri oluşturmaktadır; diğerleri ise sırasıyla tarım ilaçları, kimyasal maddeler, evde kullanılan çeşitli maddeler, besin zehirlenmeleri ve hayvan sokmalarıdır.

Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Zehir Danışma Merkezine en fazla başvuru Marmara Bölgesi’nden, en az başvuru ise Güney Doğu Anadolu Bölgesi’nden gelmektedir.

Başvuruların neredeyse tamamına yakınını doktor başvuruları oluşturmaktadır.

Zehirlenmelerin nasıl gerçekleştiği ile ilgili verilere bakıldığında başvuruların yarısından biraz daha fazlasının intihar amaçlı eylemler nedenli olduğu görülmektedir. Zehirlerin vücuda giriş yolu olarak oral yol baskın bir şekilde ilk sırayı almaktadır.

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi web sitesinden alınan sonuçlara göre: İlaçlar (analjezik, anti-depresan ve sedatif hipnotikler ilk sıralarda)- %65, tarım ilaçları- %8, temizlik ürünleri- %7, kimyasal maddeler- %6, besinler- %5, ısırma-sokmalar- %3

Çok sayıdaki madde, farklı kişilerde farklı etkiler(alerjik etki) gösterdiklerinden bunlar da bazen zehir olarak adlandırılmaktadır. Bu maddeler, bazı kişilerde hiç bir etki yapmazken, bazı kişilerde hayati tehlikeye yol açabilirler. Zehir niteliğindeki birçok madde yaşlılarda ve çocuklarda daha ciddi sorunlara neden olmaktadır.

Zehir vücuda girdikten sonra çeşitli şekilde hasar oluşturur. Zehirli bir gaz, oksijenin yerini alarak boğulmaya neden olur. Bazı zehirler sistemik etki yapar ve tüm vücudu etkiler. Bazı zehirler, sinir sistemini etkileyerek ya aşırı uyarır ya da baskılar; bunun sonucunda ishal ve kusma görülebilir, alyuvarlara oksijen bağlanmasını engelleyebilirler.

Zehrin gerçek etkisi yapısına, miktarına, bazen de vücuda alınış yoluna bağlıdır. Zehirlenmelerde, zehirden etkilenen kişinin yaşı, vücut ağırlığı ve genel sağlık durumu çok önemli etkenlerdir.

Zehirlenmenin tedavisinden ziyade ortaya çıkmasını önlemek daha kolaydır. İlaçların ve kimyasal maddelerin (deterjan vb), çocukların ulaşamayacağı yere konulması, ilaçların çocuklara şeker olarak tanıtılmaması bu önlemlerden sadece birkaçıdır.

Zehirlenme olayları, AABT açısından önemlidir. Çünkü belirti ve bulguları farklılık gösterir, bazılarının tipik belirti ve bulguları hemen görülebilirken, bazılarında yavaş yavaş ortaya çıkar ve çok geç fark edilirler.

Zehirlenme olayında AABT, etken maddenin özelliğini ve uygulanması gereken özgün tedaviyi bilemeyebilir, bu durumda bir uzman gerekir. Bu uzman, AABT nin  muayene sonuçlarına ve etken maddenin bazı özelliklerine göre gerekli tedaviyi önerir. İşte böyle bir uzmana 24 saat boyunca ulaşılabilecek tek yer zehir danışma merkezidir. Zehir danışma merkezlerinin amacı, zehirlenme olayında, sağlık kuruluşuna ulaştırana kadar hastaya etkin acil bakımın (veya ilkyardımın) verilmesine yardımcı olmaktır. Gelişmiş sağlık sistemi olan ülkelerde zehir danışma merkezleri, yerel veya ulusal düzeyde olmak üzere oldukça yaygındır. Türkiye’de bu konuda hızlı yol almış ve birçok zehir danışma merkezleri oluşturulmuştur. Tüm Türkiye’den rahatlıkla ulaşılabilecek olan   

Sağlık Bakanlığı’na bağlı, ücretsiz aranabilen, Zehir Danışma Merkezinin numarası 114 dür.

Zehir danışma merkezinden yararlanabilmek için birkaç konuda bilgimiz olmalıdır. Bu bilgiler ışığında  ZDM bize yardımcı olabilir:

·       Şüphelenilen madde iyi tanımlanmalıdır; rengi, şekli, katı-sıvı-gaz halinde oluşu vd. İlaç veya başka kimyasal bir madde ise (temizlik ürünü, böcek öldürücü gibi), ticari ya da etkin madde ismi verilmelidir. Bunun için kutu veya prospektüs yanınızda olmalıdır.

·       Şüphelenilen veya bilinen giriş yolu tanımlanmalıdır.

·       Şüphelenilen maddenin, hasta tarafından alındığı bilinen veya tahmin edilen miktarı belirtilmelidir.

·       Hastanın yaşı, kilosu, boyu hakkında mutlaka bilgi verilmelidir.

AABT, çalıştığı bölgede, iletişim kurabileceği gerekli yerlerin telefon numaralarını bilmek zorundadır, buna ZDM dahildir.

Başa Dön

ZEHİRLENMELERDE AABT' NİN SORUMLULUKLARI

·       Çevresel güvenliği sağlamak

·       Bilinci, soluk yolunu, solunumu ve dolaşımı değerlendirmek, kontrol altına almak ve devamlılığını sağlamak

·       Zehirlenme ile ilgili bilgi toplamak

·       ZDM’ ne danışmak ve oradan gelen önerileri uygulamak. (Hastanın durumu ciddi ise, ZDM ‘ ne, haberleşme merkezi aracılığı ile ulaşmak size zaman kazandıracaktır.)

·       ZDM’ ne ulaşma olanağı yoksa görevinin gerektirdiği önlemleri uygulayarak, zehrin etkinliğini azaltmak; örneğin: kusturmak, su içirmek.

·       Hastayı acilen hastaneye götürmek

UNUTMA: Çevre iyice araştırılarak, etrafa saçılmış ilaçlar varsa toplanır; olay yerinde  şişeler, kutular, kimyasal maddeler, kopmuş veya zarar görmüş bitkiler, kusmuk var mı araştırılır. Ve deliller hasta ile birlikte hastaneye götürülür.

Zehirlenmelerde Genelde Görülen Belirti ve Bulgular

Yerel belirtiler: vücudun belirli bir noktasında kızarıklık, şişlik, ağrı, döküntü, kaşıntı

Genel belirtiler: tüm vücutta yaygın olarak görülen veya bir yerde başlayıp yayılan kızarıklık, döküntü, kaşıntı ve şişlik. ŞİŞLİK  fark edilir edilmez hemen yüzük, bilezik, saat, kolye, kemer, boyun bağı gibi sıkan takı, aksesuar ve giysiler çıkarılmalıdır.

·       Bulantı, kusma, ishal,

·       Baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması (özellikle toksik inhalasyonda),

·       Karında ağrı, şişlik, hassasiyet, kramp,

·       Pupillerde değişiklikler (zehrin etkisine göre daralma veya genişleme),

·       Tükürük salgısında artma, terleme,

·       Bilinç kaybı, konfüzyon,

·       Dispne, taşipne, bradikardi, taşikardi gibi zehrin etkisine bağlı farklı yaşamsal bulgular,

·       Yüksek ateş, siyanoz

Zehirlenmelerin Tedavisinde Temel  Kurallar 

·       Etkeni uzaklaştır ( kusturarak veya etkenle teması keserek)

·       Etkeni sulandır (su içirerek )

·       Etkeni etkisiz hale getir (aktif karbon ile)

·       Etkeni mümkünse, özgün antidot (panzehir) ile etkisiz hale getir (Antidot tedavisi istisnalar hariç acil serviste uygulanır)

Başa Dön

SİNDİRİM YOLU ZEHİRLENMELERİ

Ağız yoluyla alınan ve zehir etkisi gösteren maddelerle meydana gelir. Alınan madde kuvvetli asit veya baz gibi kostik (yakıcı, tahriş eden) yapıdaysa, yaralanma hemen görülebilir. Genellikle zehir kana karıştıktan sonra etkisini gösterir. Zehrin çok az bir kısmı mideden, kalan kısmı da ince bağırsaktan emilmektedir. O nedenle etki sürelerinde farklılık olur. Sindirim yolu zehirlenmelerinde amaç sindirime uğramadan zehri vücuttan uzaklaştırmaktır.

Sindirim yolu zehirlenmelerinin nedenleri   

·       İlaçların, kasten (intihar -cinayet amaçlı) veya kaza ile yüksek dozda alınması,

·       İlaçların, temizlik malzemelerinin ve kimyasal maddelerin çocukların ulaşabileceği yerlerde olmasından dolayı çocukların bunları yiyip içmesi (özellikle ilaçları şeker sanması nedeniyle),

·       Alkollü içeceklerle birlikte ilaç alınması (özellikle uyuşturucular alkolle birlikte alındığında solunum merkezi baskılanabilir),

·       Zehirli maddelerin, yiyecek ve içeceklerle birlikte aynı yerde saklanması,

·       Dikkatsizlik, ihmalkarlık.

Öykü  alırken  dikkat  edilecek  noktalar:

Uygun acil bakımı verebilmek için zehirlenme hakkında yeterince bilgi alınmalıdır. Bunun için sorulabilecek sorular:

·       Sindirilen nedir? Bitki ise, hangi kısmı (meyve, çiçek, yaprak, gövde, kök) ? İlaç ise, kutusu veya prospektüsü nerede? Kusmuşsa kusmuğun içeriği, rengi, kokusu nasıldı, yenilen/yutulan madde var mıydı? Ve bunlar hastaneye, hasta ile birlikte götürülür.

·       Ne zaman alınmış?

·       Ne kadar alınmış?

·       Kusma girişimi olmuş mu ? Antidot olarak bir şey verilmiş mi ?

·       Hastanın psikolojik sorunu var mıydı veya daha önce intihar girişimi olmuş mu ?

·       Hastanın herhangi bir hastalığı ( kanser veya kronik hastalıklar), alerjisi, sürekli kullandığı ilaçları/ilacı veya ilaç bağımlılığı var mı ?

Sindirim  Yolu  Zehirlenmelerinde  Belirti  Ve  Bulgular

Genellikle, alınan maddenin özelliğine göre değişmektedir. Genel zehirlenme belirti ve bulgularının dışında sindirim yolu zehirlenmelerinde görülebilecekler:

·       Anormal solunum ya da nabız,

·       Gözyaşında artış,

·       Korozif (yakıcı, tahriş edici) madde alınmışsa, ağız-boğaz-midede yangı ve doku harabiyeti, ağız kenarında renk değişikliği,

·       Şok belirtileri,

·       Nefeste ve vücutta olağan dışı koku

Sindirim yolu zehirlenmelerinde baştan ayağa değerlendirme

·       Deri: solukluk, siyanoz, renk değişikliği (sarı, grimsi, kahverengi, siyah veya mavimsi-gri), iğne izleri yönünden araştırılır

·       Koku: hastanın nefesi koklanır (alkol, benzin, gaz kokusu vd araştırılır). Hastanın ağzının içi kostik yanık, aşırı tükürük ve öğürme refleksi yönünden kontrol  edilir

·       Bilinç düzeyini saptamak için tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır.

·       Gözbebeklerinin tepkisi önemlidir. Özellikle çift görme, bulanık görme var mı? Göz bebeklerinin hareketleri eşit mi? Göz bebekleri daralmış mı yoksa genişlemiş mi? araştırılmalıdır.

·       Kan basıncı, solunum, nabız sık aralıklarla takip edilir.

Sindirim  Yolu  Zehirlenmelerinde  Acil  Bakım

1- Soluk yolunun açıklığı sağlanır: Uykulu ya da komadaki bir hastada daima aspirasyon  tehlikesi vardır. Bu durumda en uygunu nazofarengeal airway takılması veya entübasyondur.

2- Aspirasyon: Zehirlenme nedeniyle komada olan veya nöbet geçiren hastada,  tükürük salgısının artması ve öğürme refleksinin olmaması nedeniyle, soluk yolunun tıkanması olasılığı vardır, o nedenle aspirasyon için hazırlıklı olmalıdır.

3- Kusturma: Eğer, zehir alındıktan sonraki 30 dakika içinde hasta kusturulabilirse, etkili sonuç alınabilmektedir. Unutmayın: zehrin sıvı veya katı olması, zehrin tıka basa dolu mideye ya da boş bir mideye alınması zehrin emilim süresini oldukça fazla etkileyeceğinden kusturma öncesi doğru öykü almak önemlidir. Kişinin bilincinin etkilendiği durumlarda zehir kana karıştığı için alanda kusturmanın anlamı olmayacaktır. 

Kusturmak  için,

·       Hastaya 250 ml civarında ılık-sıcak arası su içirilebilir,

·       İpeka şurubu içirilebilir (Türkiye'de bulunmamasına rağmen, literatürde yer aldığı için bilinmesinde yarar vardır):                                                  

Ø     Bebeklerde (12 aylıktan küçük) F 1-2 çay kaşığı ( 5 cc )  +  1 biberon veya su bardağı su içirin,

Ø     Çocuklarda (1- 12  yaş arası) F 1 yemek kaşığı (15 cc ) ipeka +  1-2  su bardağı su içirin,

Ø     Erişkinlerde   F 2 yemek kaşığı ( 30 cc ) ipeka  + 2 - 3  su bardağı su içirin.

·       Hastayı  mümkünse dik oturtun, başını öne eğin ki kusarsa aspire etmesin. Bebek ve çocukları, yüz üstü yatırın.

·       Hastanın kusmasını bekleyerek vakit kaybetmeyin, hemen hastaneye yola çıkın. İpeka şurubu ile hasta genellikle 20 dakikada kusar. Genellikle, kusturmak için tek doz yeterlidir, ancak 20  dakika geçmesine rağmen halen kusmamışsa ikinci doz verilebilir.

·       Eğer, ikinci doza rağmen hasta kusmamışsa, biran önce hastanede lavaj yapılmalıdır. Çünkü ipeka şurubu emildiği takdirde, kalbe toksik etki yapar.

·       İpeka şurubu ile birlikte süt veya karbonat içeren sıvılar içirmeyin. Aksi halde etkisini yitirir.

·       İpeka şurubunun etkisi ile kusma sona erdiğinde, 2 yemek kaşığı aktif kömürü bir bardak suda eriterek içirin. Aktif  kömürü  ASLA  ipeka şurubu ile birlikte veya ipeka şurubundan önce İÇİRMEYİN !  Aksi halde aktif kömür, ipeka şurubunun etkisini yok eder. Aktif kömürün hastanede içirilmesi önerilmektedir.

·       Kusmayı takip eden bir saat içinde hastaya, ağızdan hiçbir şey   verilmez.

·       Sırt üstü yatmakta olan hastanın uyumasına izin vermeyin. Uyuması halinde, kustuğunu aspire etmemesi için yan yatırın.    

4- Kusturulmayacak durumlar:

·       Bebek 6 aylıktan küçükse,

·       Hasta stupor  veya komada ise (kusmuk akciğere girerek pnömoniye neden olabilir),

·       Hastada öğürme refleksi yoksa

·       Hasta nöbet geçiriyorsa veya daha önce nöbet geçirmişse,

·       Hastada akut myokard enfarktüsü belirti ve bulguları varsa,

·       Korozif madde (kuvvetli asit veya baz) içilmişse,

·       Petrol ürünü = hidrokarbon türevi (gaz yağı, benzin, mobilya cilası vb) içilmişse,

·       Striknin içeren madde (örnek: fare zehri) içilmişse (kusturma konvülsiyona yol açabilir),

·       Hasta son üç ayında (trimesterde; 7.-8.-9.ayda) olan bir hamile ise,

·       Şüpheye düşülen durumlarda, ZDM aranmalıdır.

5- Hasta çocuksa ve tahriş edici maddeye dokunmuşsa, yüzüne-gözüne sürmemesi için, hemen elleri yıkanır. Bu uygulama erişkin kişiler için de geçerlidir.

6- İçilen veya yenen zehir ağız çevresine bulaşmışsa ve TYD uygulanacaksa, mümkünse cep maskesi veya ambu bag mask kullanılmalıdır.

7- Kusturmak amacıyla, tuz, hardal, sabun vb maddeler ASLA  KULLANILMAZ !

8- İpeka şurubunun olmadığı durumlarda, elle ( manuel olarak) kusturulabilir. Bunun için zehirlenen kişi kendi parmağını boğazının arka kısmına ( yumuşak damak) değdirerek, öğürme refleksini uyararak kusabilir. Manuel olsa da, kusturulmayacak durumlar ipeka şurubu ile aynıdır.

9- Hasta hastaneye götürülürken, yan yatırılır.

10- Kullanılabilecek sıvılar ve ilaçlar: ABC  kontrol altına alındıktan sonra

·       Damar yolu açılabilir. Hayati tehlike oluşturan tüm zehirlenmelerde damar yolu açılarak, DAKŞ Ringer Laktat veya % 0.09 luk NaCl (SF) verilmesi önerilmektedir. Kan basıncının düzenini korumak için yeterli intravasküler sıvıya, kardiyak fonksiyona ve sistemik vasküler dirence gereksinim var. O nedenle, sıvı replasmanı (kaybolan sıvının yerine konması) gerekir.

·       Kardiyak monitorizasyon, bilincin ve yaşam bulguları sık takip edilmelidir.

·       Birçok saha uygulamalarında, teşhis amacıyla “Koma Kokteyli “ denilen üçlü (% 50 ‘lik Dekstroz, Naloksone, Thiamine) kullanılmaktadır. Son zamanlarda, hipoglisemi  belirlenmeden dekstroz verilmesi sorgulanıyor ve Glukometre ile hipoglisemi belirlendikten sonra verilmesi öneriliyorsa da halen hipoglisemi olasılığını ortadan kaldırmak için kullanılmaya devam ediliyor.

·       Narkotikler solunum  merkezini etkilerler, bu nedenle solunum depresyonu, narkotik  aşırı dozunun klasik belirtisidir. Opiat zehirlenmesinden şüphe ediliyorsa, solunum düzensizse veya gözbebekleri toplu iğne başı gibiyse, 1-2 mg Naloxone, IV puşe edilir. Eğer kronik alkolizmden şüpheleniliyorsa, 100 mg Thiamine, IV yoldan verilir.

UYARI: ZDM ‘ ne danışmadan nötralizan olduğunu (örneğin, asit içilmişse alkali içirmek gibi) düşündüğünüz madde vermeyin, bu sadece hastaya daha fazla zarar verecektir.

Başa Dön

BESİN ZEHİRLENMELERİ:

Yiyeceklerle birlikte bakterilerin, vücuda alınmasıyla ortaya çıkar. En sık rastlanılan besin zehirlenmesi etkenleri: kolera ( Vibrio cholerae), tifo ( Salmonella thyphi, salmonella ), paratifo (Salmonella parathyphi, enterik ateş), şigella (Shigella, basilli dizanteri), Clostridium perfiringens, Hepatit A ve E. Bir de bakteriden değil de onun ürettiği toksinlerden meydana gelen zehirlenmeler var: stafilokoklar (stafilokkokus aerus ) ve botulizm (Clostidium botulinum).

BOTULİZM

En tehlikelisi ve ağır seyirli olanı  BOTULİZMdir. İyi sterilize edilmeden hazırlanmış konservelerde ürerler. Yenildikten  2 saat - 6 gün (genelde 12-36 saat) içerisinde belirti ve bulgular ortaya çıkar.

Belirti ve bulguları:

Erken dönemde:  bulantı-kusma, göğüs ve karın ağrısı görülürken,

İlerleyince: baş ağrısı, çift görme, ışık refleksinde azalma, yutma güçlüğü, ağız kuruluğu, güçsüzlük, ishal ya da kabızlık, solunum güçlüğü; hastalık ilerledikçe solunum felci  ve 6-8 ay devam edebilen kısmi paralizi görülebilir. Ölüm 3-10 gün içerisinde görülür. Ölüm oranı % 50-65 tir.

Botulizmde Acil Bakım:

En kısa zamanda ABC değerlendirilerek, kontrol altına alınır ve devamlılığı sağlanır, yüksek yoğunlukta oksijen desteği ile hastaneye götürülür.

Besin zehirlenmelerinde: ölümler genellikle, ishale bağlı oluşan dehidratasyon sonucu meydana gelmektedir. O nedenle, ABC nin devamlılığı sağlanarak, yüksek yoğunlukta oksijen verilir, damar yolu açılarak RL başlanır ve hasta hemen hastaneye götürülür.

SOLUNUM YOLU (İNHALASYON) ZEHİRLENMELERİ