ACİL BAKIM GEREKTİREBİLECEK YENİDOĞAN BEBEKLER

PREMATÜRE  BEBEK

38  haftadan önce veya  2500 gramın altında doğan bebeklere, prematüre bebek denilmektedir.  Bu bebekler hipotermi, hipoglisemi, volüm azlığı, çeşitli solunumsal sorunlar, hipoksiye bağlı kardiyovasküler sorunlar yönünden risk altındadırlar. Özellikleri:

•   Derisi ince, nazik ve pembe-kırmızı renklidir

•   Lanügası (vücudunu kaplayan ince tüyler) fazladır

•   Derialtı yağ dokusu yeterince gelişmediğinden derisi buruşuktur

•   Ayak tabanında deri çizgileri yoktur, tırnaklar yumuşaktır ve parmak uçlarını geçmezler

•   Kulakları küçük ve yumuşaktır, cildinde damarlar belirgindir

•   Solunumu zayıf ve diyafragmatiktir, ağlayışı zayıf ve tekdüzedir

•   Normal refleksler olmayabilir, hipotoniktir, emme gücü zayıftır

•   Derialtı yağ dokusu gelişmediğinden ısı kaybına aşırı duyarlıdır. O nedenle ani hipotermi, glikoz depolarının az olması sonucu  ani hipoglisemi gelişebilir.

Acil bakımı:

•   Sıcak tutun. Oda ısısı 35°C derece olmalıdır

•   Soluk yolunu sürekli gözleyin. Gerektiği sıklıkta, puarla aspire edin

•   Nemlendirilmiş oksijen verin, 2 - 3  lt/dk gidecek şekilde. Oksijen bebeğin YÜZÜNE DEĞİL ORTAMA VERİLMELİDİR

•   Göbek kordonu sızıntı yönünden sık sık kontrol edilir, gerekirse ikinci kıskaç takılır

•   Aşırı duyarlı olmaları nedeniyle, steril çalışmaya özen gösterilmelidir. Enfeksiyona karşı koruyun.

POSTMATÜRE  BEBEK

42.  haftadan sonra doğan bebeklere, postmatüre bebek denir. Mortalite (ölüm)  oranı % 15 tir.

Özellikleri: 

•   Deri buruşuk ve kıvrıntılıdır

•   Lanuga yoktur, verniks kazeoza (derideki yağ tabakası) ve derialtı yağ dokusu azdır.

•   Saçları ve tırnakları  uzundur.

Plansental yetmezlik nedeniyle fetüsün oksijenlenmesi azalmıştır. Mekonyumun rengi değişmiştir. Mekonyum aspirasyonuna sık rastlanır. Kısacası, postmatüre bebekler risk altındaki bebeklerdir.

YÜKSEK RİSK ALTINDAKİ BEBEKLER

1. Anneden kaynaklanan sorunlar nedeniyle

•  Yaş > 35

•  Diyabet, kalp hastalığı, tiroit

•  Alkolizm veya uyuşturucu alışkanlığı

•  Daha önce ölü doğum yapması veya yenidoğanın hemen ölmesi

•  İlaç tedavileri: Magnezyum, lityum, adrenerjik blokaj yapan ilaçlar, vd

2. Hamilelik esnasındaki sorunlar nedeniyle

•  Doğum öncesi kanama

•  Preeklempsi

•  Çoğul gebelikler; ikiz vd

•  Doğum öncesi gebelik bakımın olmaması

3. Doğum esnasındaki sorunlar nedeniyle

•  Anormal doğumlar; kalça gelişi vd

•  Normal süresinden önce(prematür) veya sonra doğum(postmatür)

•  Uzamış travay (sancı dönemi)

•  Kordon sarkması

•  Amniyotik sıvıya mekonyum karışması ( bu durumda amniyotik sıvının rengi değişir)

•  Herhangi bir nedenle oluşan FETAL DİSTRES (nabzın dakikada 120 nin altına düşmesi)

•  Enfeksiyon

STRES  ALTINDAKİ  YENİDOĞAN  (DİSTRESSED  NEONATE)

MEKONYUM ASPİRASYONU

Mekonyum bebeğin dışkısıdır; sindirilmiş  amniyotik sıvı, safra asitleri, kolesterol ve diğer maddelerden oluşur. Genellikle doğum sonuna kadar fetüsün bağırsağında  kalır. Doğum yolunda ortaya çıkan stres sonucu, bebek mekonyumu yutabilir. Fetüse giden kan akımının herhangi bir nedenle kesintiye uğraması fetal hipoksiye sebep olur. Fetal  hipoksi ise, fetüsün bağırsağında spazma neden olur ve mekonyum amniyotik sıvıya atılır. Aynı anda gelişen asfiksi sonucu fetüs derin nefes almak üzere uyarılır. Fetüs derin nefes aldığında mekonyum  büyük hava yollarına  doğru çekilir. Doğum öncesi soluk yolunda mekonyum olması doğana kadar sorun yaratmaz. Doğduktan sonra soluk yolunun tıkalı olması nedeniyle bebek ilk soluğunu alamayacak ve akciğerler şişemeyecektir. O nedenle doğar doğmaz müdahale gerekir. Amniyotik sıvı normalde renksiz, kokusuz ve berraktır. Doğum esnasında, amniyotik sıvının sarı-yeşilimsi renkte olduğunu  görürseniz, bu mekonyum karıştığının göstergesidir. Amniyotik sıvının yeşilimtırak bir renkte olması, ciddi bir durum olduğunun ve hemen müdahale etmemiz gerektiğinin göstergesidir. AABT, çağrıya ulaşana kadar eğer, su kesesi patlamışsa, hamileye amniyotik sıvının rengi sorulmalıdır. Renk değişimi  söz konusu olduğunda, bebeği aspire etmeyin ve bebek doğar doğmaz, iş arkadaşınız nefes almasına fırsat vermeden sırt üstü yatırıp aspire etmelidir. Bunu yapabilmek için, çok hızlı davranılması gerektiğini lütfen aklınızdan çıkarmayın. Aksi halde, bebek nefes aldığında mekonyum akciğerlere ulaşarak gelecekte akciğerlerde çeşitli sorunlara (örneğin, pnömoni ) yol açar. Tekrar ediyoruz, amniyotik sıvıya mekonyum karışmışsa, solunum için uyarı yapmayın ( puarla aspire etmeyin), ta ki larigoskopla mekonyumu trakeada görüp, çıkarana kadar. Mekonyumu doktora rapor edin.

Postmatür  doğum, sigara içen hamile, preeklempsi söz konusu ise, fetal distres (ÇKS-çocuk kalp sesinin- dakikada 120 nin altına düşmesi) ortaya çıkabilir. Bu durumda, fetüsün mekonyum yutmasını önlemek için ANNE  YAN  YATIRILIRAK, uterusun büyük damarlara yaptığı baskı azaltılır, anneye  %  100  OKSİJEN  VERİLİR. Entübasyon için gerekli malzemeler  hazırlanır. 

Solukyolu  ve  solunum

Doğumdan hemen sonra ortaya çıkan sorunlar genellikle, solukyolu ve solunum ile ilgilidir. Yenidoğanın resüsitasyonu, ilk aşamada solutma ve oksijen vermeyi  kapsar. IV sıvılara, ilaçlara ve kardiyak malzemelere genellikle gerek yoktur.

Bebeğin streste olduğunun en önemli ve tek belirtisi, kalp atım hızıdır. Hipoksi bradikardiye, bradikardi  kardiyak out-putun azalmasına, bu da perfüzyonda  yetersizliğe neden olur. Yenidoğanda kalp atım hızının, dakikada 60 ın altına düşmesi  CPR başlatılmasını  gerektirir. Stres altındaki yenidoğanın nabzı, elle izlenmelidir.

Başa Dön

YENİDOĞANIN RESÜSİTASYONU

Yenidoğanların çoğunluğunda, solunumun sağlanması için uyarı  ve vücut ısısının korunması yeterli olduğundan  resüsitasyona gerek kalmaz. Ne yazık ki, hangi yenidoğanın resüsitasyona gereksinimi olduğu konusunda kehanette bulunamayız. Her  Acil Tıp Hizmetleri  biriminde " yenidoğan resüsitasyon seti" bulundurulmalıdır.

Yenidoğanın doğumunu takiben yapılacak iş akış şeması için TIKLAYINIZ.

Yenidoğanın  Resüsitasyon  Setinde Bulundurulacak  Araç-Gereçler:

•  Bag-valve-maske

•  Puvar

•  DeLee  suction trap ( bebeği aspire etmek üzere kullanılan özel  aspiratör ucu)

•  Laringoskop, 0  ve 1 numaralı blade

•  Balonsuz endotrakeal tüp (2.5, 3.0 ve 3.5 numaralı) ve tüpe uygun  aspirasyon sondası

•  Endotrakeal tüp için stilet

•  Umblikal katater ve 10 ml’lik enjektör

•  Üç yönlü musluk (stopcock)

•  Mide aspirasyonu için, 20 ml’lik enjektör  ve Fr 8 numaralı beslenme sondası

•  Dekstrostik

•  Sıralanmış enjektörler ve iğneler

•  Steril havlular

•  İlaçlar:

· Epinefrin ( Adrenalin ) 1: 10 000 ve 1: 1 000

· Neonatal Narcan

· Volüm genişleticiler ( Ringer laktat veya  Serum fizyolojik)

· Sodyum bikarbonat ( 10 mEq ‘lık 10 ml )         

Resüsitasyon Piramidi

Ters dönmüş bu piramit, yenidoğanın resüsite edilmesi için, yukarıdan aşağı doğru, hangi adımların izlenmesi gerektiğini  göstermektedir:

Başa Dön

1. Adım : Kurulamak, Isıtmak, Pozisyon vermek, Aspire etmek  ve Dokunarak uyarmak

Yenidoğan doğar doğmaz, vakit kaybetmeden, kurulanarak ısı kaybı en aza indirilmelidir. Ondan sonra, kuru ve sıcak battaniyeye sarılmalıdır. Bebek sırt üstü  ve başı vücudundan biraz aşağıda, boynu düz olacak şekilde yatırılır. Bu pozisyon  akciğerlerdeki  sıvı ve sekresyonların  dışarı  akmasını sağlar. BAŞA  HİPEREKSTANSİYON YAPTIRILMAZ! (baş erişkinlerde olduğu gibi geriye yatırılmaz).  Bebeğin omuzlarının altına gelecek şekilde, 2 cm  yüksekliğinde katlanmış bir battaniye yerleştirerek  verdiğiniz pozisyonun devamlılığını sağlayabilirsiniz.

Daha sonra puvar veya DeLee suction trap ( endotrakeal tüp ile) aspire edin. Vagal uyarıya dolayısıyla da bradikardiye neden olacağından, derin aspirasyon yapılmaz. Yine aynı nedenden dolayı aspirasyon  10 saniyeden daha uzun süre yapılmamalıdır. Mekonyum varsa, laringoskop ile görerek tercihen DeLee suction ile aspire edin. Eğer mekonyum  büyükse, hemen endotarkeal tüp takın ve mekonyumu endotrakeal tüp ile aspire edin. EĞER  elinizin altında aspiratör yoksa, ENDOTRAKEAL TÜP  TAKILDIKTAN SONRA, UCUNA GAZLI BEZ KOYUP, TÜPÜN UCUNU AĞZINIZA ALARAK,  MEKONYUMU  EMMEK SURETİYLE, ASPİRE  EDEBİLİRSİNİZ !  

Uyarmak için, ayak tabanına hafifçe vurun ve sırtını sıvazlayın. Birinci adımdaki tüm işlemleri yaptıktan sonra, aşağıdaki parametreleri değerlendirin.

·  Solunum Girişimi. Dokunarak uyarma sonucu, bebeğin solunumunun hızı ve derinliği hemen artmalıdır. Eğer solunumu olması gereken sınırlarda ise, nabız  değerlendirilir. Eğer solunum yetersiz ise o zaman 3. Adımdaki uygulamalara geçilir.

·  Kalp Atım Hızı. Nabız yenidoğanda çok önemli bir değerlendirme aracıdır. Nabız , steteskopla apeksten dinlenebilir, göbek kordonundan (umbilikal kord) hafifçe kavrayarak hissedilebilir veya brakiyal ya da femoral arterden alınabilir. Nabız dakikada 100 ün üstünde, spontan solunum da varsa, diğer değerlendirmelere devam edebilirsiniz. Eğer nabız 100 ün altında ise, 3. Adımdaki uygulamalara başlayın.

·  Renk. Yenidoğan, spontan solunuma ve 100 ün üstündeki nabza rağmen siyanotik olabilir. Bu durumda oksijen verilebilir (bakınız 2. Adım ).  Sadece periferik ( eller ve ayaklarda) siyanoz varsa, genellikle oksijen gerekmez. Ancak siyanoz bir süre geçmesine rağmen düzelme göstermemişse o zaman oksijen tedavisi gerekir.

·   Apgar Değerlendirmesi. Daha öncede bahsedildiği üzere, acilen resüsitasyona başlanması söz konusu değilse, 1.ve 5. dakikalarda  APGAR değerlendirilir.

2. Adım : Oksijen  Tedavisi

Vücutta siyanoz varsa veya solunum yetersizse, oksijen verilir. Oksijen bebeğin yüzüne doğru yan taraftan verilmelidir. Doğrudan burna verilmez, ortama verilir. Uzun süreli ve yüksek yoğunlukta verilen oksijen, oksijen tedavisi konusunda da bahsedildiği gibi, yenidoğanda körlüğe neden olmaktadır. Ancak, hastane öncesi acil bakımda kısa süreli oksijen  verileceğinden böyle bir sorunun oluşması olasılığı azdır. Yine de oksijen verirken uygun yoğunlukta, nemlendirerek ve ortama doğru vermek gerekir. UYARI: Oksijen toksisitesi korkusuyla bebeğin gereksinimi varsa, oksijen vermeme gibi bir hataya düşmeyin.

3. Adım:  Solutma

Aşağıdaki koşullardan herhangi biri varsa, hemen suni solunuma ( pozitif basınçlı solutmaya) başlayın.

•  Kalp atım hızı  dakikada  100 ün  altında 

•  Apne

•  Vücuttaki siyanoz oksijene ( 4 - 6 lt / dk ) rağmen devam ediyorsa.

Yenidoğan, dakikada  40 - 60  kez solutulur. Solutmak için ilk tercih % 100 oksijen  bağlanmış bag-valve-maskedir. Ya da ağızdan - ağza ve burna suni solunum yapılabilir. Solutan kişi, kendi burnuna nazal kanül takıp, oksijen miktarını da 6 litre / dakika  olarak ayarladığında, bebeğe verdiği soluk oksijen yönünden zengin olacaktır. Solunumla verilecek havanın miktarı, bebeğin göğsünü şişirecek kadar olmalıdır. Hava bir dakika sürecek şekilde ve basınçsız üflenmelidir. Aksi halde, fazla miktarda ve basınçla verilecek hava yenidoğanın akciğerlerine zarar verebilir. Solutma etkin olmazsa entübe edin. Suni solunum yaparken, solunum 30 saniyede bir değerlendirilir. Ve; 

•  Kendiliğinden solumaya başlarsa ve nabzı dakikada 100 ün üstünde ise, suni solunum sonlandırılır ve sadece oksijen verilir

•  Nabız dakikada 60 - 100 arasındaysa suni solunuma devam edilir

•  Kalp atım hızı dakikada 60 ın altında ise, o zaman suni solunumun yanı sıra kalp basısı da uygulanır.

Endotrakeal  entübasyon için gerekli  olan koşullar: 

•  Bag-valve-maske sistemi çalışmıyorsa ( ya da etkin solutma sağlanamamışsa )

•  Mekonyum  nedeniyle trakeal aspirasyon gerekiyorsa

•  Uzun süreli ventilasyon gerekiyorsa

Endotrakeal tüp balonsuz olmalıdır. Yerinde olup olmadığı simetrik göğüs hareketiyle veya eşit havalanma ile anlaşılabilir.

4. Adım : Kalp Masajı

 Aşağıdaki koşullardan herhangi biri varsa hemen kalp masajına başlanmalıdır.

•  Kalp atım hızı dakikada  60 ın altında ise

•  Kalp atım hızı  dakikada  60 - 80 arasında ise, suni solunum ve % 100 oksijen verilmesine rağmen  30 saniye içinde artmamışsa,

Yenidoğanda şiddetli bradikardi veya kalp durmasının nedeni aşırı hipoksi ve asidozdur.  Kalp masajı yapmak için, bebek göğüs kısmından iki elle kavranır. İki baş parmak, yenidoğanın  göğsünün (iki memebaşının) ortasına sternuma. Göğüs kemiği (sternum), göğüs yüksekliğinin 1/3 oranında (1-1.5 cm) içeri girecek kadar ve  dakikada 100 kez bastırılır. Kalp masajının yanı sıra suni solunumda yapılmalıdır. Periyodik olarak ( 30 saniyede bir )  yenidoğanın yaşam bulguları değerlendirilir  ve kalp atım hızı dakikada 80 olduğunda, kalp basısı sonlandırılır.

Temel Yaşam Desteği:

Yenidoğanda nadiren gereklidir. APGAR ölçeği 1. dakikada  5 in altında ise hemen  TYD ne başlanır.

 5. Adım : Verilebilecek  İlaçlar  ve Sıvılar

Yenidoğanda kardiyopulmoner arrestin nedeni genellikle hipoksidir. O nedenle tedavide ilk olarak suni solunum yapılır ve oksijen verilir. Ancak, bu uygulamalar yetersiz kaldığında doktor önerisine göre sıvı ve ilaç tedavisine geçilir.    

İlaçlar ve sıvılar göbek kordonundan (umbilikal korddan) da  verilebilmektedir. Umbilikal  kordda üç damar bulunur; ikisi arter ve biri ven olmak üzere. Ven arterlere göre daha büyüktür ve damar çeperi daha incedir. Venöz girişim için, bir bistüri ile, karın tarafından 1 cm  yukarıdan göbek kordonu sıyrılarak,  french 5 numaralı umbilikal katater ile umbilikal vene girilir. Katetere üçlü musluk takıldıktan sonra SF ile doldurulur. Kateterin ucu deri altına, kan gelene kadar itilir. Şayet kateter daha ileri itilecek olursa, karaciğerin köşesine değeceğinden işe yaramaz. Doğru yerleştirildikten sonra, kateteri göbek flasteri ile sabitleştirin.

Umbilikal kateterin  yerleştirilemeyeceği durumlarda, birçok ilaç endotrakeal tüpten verilebilir. Bu yolla, yenidoğana  verilebilecek ilaçlar: Atropin, Epinefrin (Adrenalin), Lidocain ve Naloxone.

Sıvı tedavisi olarak SF veya RL , enjektör ile, kilograma  10 ml  olacak şekilde ve 5-10 dakikadan daha uzun sürede verilebilir. Tüm resüsitasyon işlemlerini yenidoğan dönene veya acil servis elemanlarına teslim edene kadar sürdürün.

Epinefrin (Adrenalin ) endikasyonu :

•   Asistol,

•  Kalp masajı, suni solunum ve % 100 oksijene rağmen nabız dakikada 80 in altında ise,

damar yolu açmak zaman alacağından ve zor bulunduğundan endotrakeal tüpten verilir.

1/10 000 lik Adrenalinden 0.01-0.03 mg/kg (ortalama 0.1-0.3 ml ) , 1-2 ml  serum fizyolojik ile sulandırılarak verilir.

Kaynak: Brady Paramedic Emergency Care,2nd Ed.s:948 

YENİDOĞANIN  AMBULANSLA NAKLİ     

En doğru olanı, transportun özel eğitilmiş kişiler ( pediatri hemşiresi, doktoru  ve solunum terapisti)  ve uygun cihazlar ( küvez) kullanılarak  yapılmasıdır. Ancak bu transport çok  pahalı  olduğu için, çoğu kez eldeki olanaklar en iyi şekilde kullanılarak transport yapılmaktadır.

Küvezin bulunmadığı  ambulanslarda, ambulansın sıcak tutulması önemlidir. Bebek birkaç kat battaniye ile sarılmalı  ve bebeğe değmeyecek şekilde yanına sıcak su termoforları konmalıdır.

ASLA, sıcak ısı veren kimyasal paketler kullanılmaz.  

Ambulansın iç ısısı, yenidoğan için 33°C ve prematüre bebek için 35°C derece olmalıdır. 

YARARLANILAN  TEMEL KAYNAKLAR (RESİMLER VE KONULAR):

1-    Bledsoe, B.E., Porter, R.S., Shade, B.R., Brady Paramedic Emergency Care, 2 nd Ed.,Prentice Hall,U.S.A.,1994. 

2-    Taşkın, Lale; Anne Sağlığı ve Hemşireliği, Ankara, 1994.

3-    Marrieb, N. Elaine. Human Anatomy and Physiology. California, U.S.A. 1989

4-    Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi; Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi, 4. Baskı; Nassetti, 1991

5-    European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005