(European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators)

Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaert

Temel yaşam desteği (TYD), koruyucu haricinde, hiçbir malzeme kullanmadan, soluk yolunun açık olmasını ve açık kalmasını sağlamak, solunuma ve dolaşıma destek vermekle eşdeğer anlam taşımaktadır.

1. Bu bölümde, olay anında orada bulunan kurtarıcılar için, erişkinde TYD ve otomatik defibrilatör uygulama rehberi yer alacaktır. Ayrıca, ani kalp durmasının saptanması, yan yatırma, yabancı cisimle yıkanmalarda müdahale gibi konularda yer almaktadır. Hastanede İYD ile elle kumanda edilen defibrilatörlerin kullanılması rehberlerini 3 ve 4b bölümlerinde bulabilirsiniz.

GİRİŞ

Avrupa’da, ani kalp durması nedeniyle yılda 700.000 kişi ölmektedir. Ani kalp durması kurbanlarının ilk kalp atım ritimleri(düzeni) incelendiğinde % 40 oranında VF (ventriküler fibrilasyon) olduğu görülmüştür. Kişi kendinden geçtiğinde (kollaps anında), kalp atım ritmi, muhtemelen VF veya VT (ventriküler taşikardi)dir; ancak EKG kayıt edilene kadar bu ritim asistole dönmektedir. VF, karma karışık ve hızlı depolarizasyon ile repolarizasyon olarak tanımlanmaktadır. VF de kalbin işleyiş düzeni bozulduğundan kanı pompalayamaz.  Kalbi aniden duran kişilerde, eğer yanındakiler ritim daha VF de iken hemen TYD ne başlarlarsa kişi kurtarılabilir; ancak ritim asistole dönmüşse başarılı bir TYD ye rağmen kişi kurtarılamayabilir. VF li kalp durmasında verilebilecek en uygun tedavi, çevredeki kurtarıcının en kısa zamanda başlayacağı TYD(göğse bastıma ve suni solutma) ile elekriksel defibrilasyon olacaktır.  Kişideki kalp durmasının nedeni bazen kurtarma çabasında önemlidir; yaralanma, ilaç zehirlenmesi(aşırı doz ilaç alma), suda boğulma ve çoğunlukla çocuklarda görülen havasız kalma gibi nedenlerle oluşan kalp durmalarında kurtarıcı solunum çok önemlidir.

Başarılı bir geri döndürme(canlandırma) için uygulanacak yaşamsal işlemler adım adım YAŞAM ZİNCİRİ nde özetlenmiştir. Bu işlemler hem VF hem de asfiksi(havasız kalmaya) bağlı kalp durmalarında kullanılır.

1. Acil durumun hemen tanınması/saptanması ve yardım istenmesi: ATH ya da bölgenizdeki acil uyarı sistemine ulaşmak ve onları harekete geçirmek. Bu genellikle ülkemizde ve Avrupa’da “112”yi aramakla mümkündür. Erken ve etkili müdahale ile kalp durması önlenebilir.

2. Çevredeki/olay yerindeki kişinin en kısa zamanda TYD ne başlaması: hemen başlatılan TYD ile VF ye bağlı kalp durması önlenebilir ve kişi yaşatılabilir.  

3. Hemen defibrilasyon: TYD ne ilave olarak defibrilasyon uygulandığında, kendinden geçen kişinin 3-5 dakika içinde yaşatılma oranı % 49-75 arasında iken, defibrilasyon uygulamak için kaybedilen her dakika yaşama şansını % 10-15 oranında azaltmaktadır.  

4. En kısa zamanda başlatılan İYD ile yeniden canlandırma sonrası verilecek bakım: resüsitasyon(yeniden canlandırma) esnasında ve sonrasında verilecek bakımın niteliği sonucu önemli oranda etkileyecektir.

Bir çok yerde ATH ni arama ve onların olay yerine ulaşması 8 dakikadan daha uzun olmaktadır. İşte bu süre içinde kurbanın yaşaması, çevredeki kurtarıcıların Yaşam Zincirindeki üç basamağı/halkayı en kısa zamanda uygulamaya koymasına bağlıdır.

Kalbi duran kişinin acil ihtiyacı TYD dir. TYD sayesinde az da olsa kalbe ve beyine kan akımı sağlanmaktadır ki bu kan akımı yaşamsal önemdedir. Defibrilasyonla verilen şokla VF ritmine son verilir ve kalbin atım düzeni daha etkili kılınır; düzen sağlanınca kalp etkili pompalama işlemine başlayarak vücuda yetecek kan akımını sağlar. Göğüs basısı, kişinin kendini kaybetmesi(kollapsı) sonrasındaki 4- 5 dakikaya kadar şok verilemediği durumlarda çok önemlidir. Eğer kalp halen varlığını sürdürebilir durumdaysa, kendi uyarıcı sistemi işini devralır ve kalp atım düzenini etkinleştirir; dolaşımı başlatır. Başarılı bir defibrilasyondan birkaç dakika sonra, ritim yavaşlayabilir ve etkisiz hale gelebilir; bu durumda, kalp görevini yerine getirebilecek yeterliliğe ulaşana kadar göğüs basısı yapılmalıdır.

Çevredeki/olay yerindeki  kurtarıcılar, otomatik eksternal defibrilatör(AED) kullanmak üzere eğitilebilirler; ritmi değerlendirerek eğer VF ise şok verebilirler. TYD için geliştirilen yeni defibrilatörler, ritim konusunda kurtarıcıyı sesli olarak yönlendirebildiğinden, kullanılmaları çok kolaydır. AED ler oldukça hassas olup ritmi tanır ve sadece VF (veya onun öncüsü hızlı ventriküler taşikardi) ise şok verir. AED lerin çalışma sistemleri ve kullanımları 3.bölümde tartışılmaktadır.

Birçok çalışmanın sonucu göstermiştir ki, hemen başlanan doğru TYD yaşamayı sağlamaktadır.

ERİŞKİNDE TYD BASAMAKLARI/AŞAMALARI

TYD, aşağıdaki sıralamayı kapsamaktadır:

1.       Ortamın kendiniz, kazazede/hasta ve çevredeki kişilerin tümü için, emniyetli olduğundan emin olun

2.       Kurbanın verdiğiniz uyarılara tepki verip vermediğini değerlendirin

Ø Omuzlarından tutarak nazikçe sarsın ve yüksek sesle sorun

   “İyi misin?” 

3.       a. Eğer cevap/tepki verirse;

Ø       Çevrede de herhangi bir tehlike yoksa, bulduğunuz halde bırakın

Ø       Herhangi bir sorunu var mı araştırın ve gerekiyorsa yardım isteyin

Ø       Yardım gelene kadar düzenli aralıklarla kişinin yaşam bulgularını değerlendirin

3.       b. Eğer cevap/tepki vermiyorsa;

Ø       Yüksek sesle yardım isteyin

Ø       Kişiyi sırt üstü yatırın ve baş-çene pozisyonu ile soluk yolunu açın

Ø       Bir elinizle çeneden tutarken diğer elinizi kişinin alnına yerleştirin ve nazikçe başını geriye yatırın; alna yerleştirdiğiniz elinizin başparmağı ile işaret parmağını burun kanatlarına yaklaştırarak boşta tutun, suni solunum verilmesi gerektiğinde burun kanatlarından bastırmak üzere

Ø       Soluk yolunu açmak için, çenenin altından tuttuğunuz parmaklarınızla çeneyi yukarı doğru itin

4.       Soluk yolunu açık tutarken, normal solunum için bakın-dinleyin-hissedin

Ø       Göğüs hareketlerine bak

Ø       Kişinin ağzından solunum sesleri duyuluyor mu dinle

Ø       Yanağınıza ağız ve burundan gelen hava/soluk var mı hissedin

Kalp durduktan birkaç dakika sonra, kişide zorlanmalı solunum veya seyrek aralıklarla cılız soluk alma çabaları oluşabilir. Bu normal solunumla karıştırılmamalıdır. Solunumun normal olup olmadığını saptamak üzere bakma dinleme ve hissetme süresi 10 saniyeyi aşmamalıdır. Eğer solunumun normal olmadığı konusunda şüpheniz varsa bunu normal olmadığını kabul edin.

5.       a. Solunum normalse

Ø Kişiyi yan yatırın

Ø Ambulans çağırmak üzere yardım isteyin veya siz kendiniz 112 yi arayın

Ø Solunumu düzenli olarak kontrol edin.

5.       b.Solunum normal değilse

Ø Birini 112 yi çağırmakla görevlendirin, yalnızsanız kazazedeyi/hastayı(K/H) bırakıp(telefon uzaktaysa) 112 yi siz arayın; tekrar kişinin yanına dönün ve aşağıdaki anlatıldığı gibi göğse bası yapmaya başlayın;

F  Kazazedenin/hastanın yan tarafına diz çökün

F  Elinizin topuk kısmını K/H nın göğsünün ortasına yerleştirin                     

F  İki elinizi üstüste koyup parmaklarınızı kenetleyin; kaburgalara, karnın üst kısmına, sternum/göğüs kemiğinin alt ucuna herhangi bir basınç uygulamadığınızdan emin olun(basınç sadece göğüs kemiğine/sternuma  uygulanmalıdır)   

F  K/H nın göğsüne dik olacak şekilde durun; kollarınızı bükmeden göğüs kemiğini/sternumu 4-5 cm içeri çöktürecek kadar basınç uygulayın

F  Her bası sonrası, elinizin göğüs kemiği ile temasını kesmeden, gevşemesine izin verin; dakikada 100 kez bu işlemi tekrarlayın(saniyede 2 “bası”dan biraz daha az)

F  Baskı uygulama ve gevşetme süreleri eşit olmalıdır 

6.       a. Göğse basıyı kurtarıcı soluklarla birleştirme

Ø   30 göğüs basısından sonra baş çene pozisyonunu kullanarak soluk yolunu açın

Ø   Alındaki elinizin baş ve işaret parmaklarıyla burun kanatlarından bastırarak burnu kapatın

Ø   Çene yukarıda kalacak şekilde ağzı açın

Ø   Normal nefes alın, dudaklarınızla K/H nın dudak çevresini hava kaçmayacak şekilde kapatın (çevirenin önerisi: K/H nın dudaklarını [balon gibi varsayıp] sanki balon şişirecekmiş gibi kavrayın)

Ø   Nefesle aldığınız havayı düzenli bir şekilde K/H ya üflerken, göğüs kafesinin yükselmesini izleyin; normalde olduğu gibi bir saniye süreyle soluğu verin, etkili soluk verme işte budur.

Ø   Baş çene pozisyonunu koruyarak, dudaklarınızı uzaklaştırın ve hava dışarı çıkarken göğüs kafesinin inişini izleyin. Tekrar normal bir nefes alın ve bir kez daha solutun; iki etkili kurtarıcı soluk verene kadar çabalayın. Ondan sonra ellerinizi göğüs kemiği üzerine doğru yerleştirerek, 30 kere göğüs kemiğini içe doğru bastırın  

Ø   Göğüs kemiği basısı ve solutma işlemlerini 30:2 olacak şekilde yapmaya devam edin

Ø   Kişinin solunumu döndüğünde işlemi durdurarak kontrol yapabilirsiniz aksi halde hiç ara vermeden TYD ni sürdürün

Şayet ilk kurtarıcı soluğu verdiğinizde göğüs kafesi normalde olduğu gibi yükselmiyorsa, ikinci soluğu vermeden önce,

Ø   K/H nın ağız içini kontrol ederek tıkanıklığa neden olan bir şey varsa uzaklaştırın

Ø   Baş çene pozisyonunu kontrol ederek, başın yeterince geriye yatırılıp yatırılmadığına bakın

Ø   Göğüs basısına dönmeden önce, ikiden fazla soluk verme girişimini denemeyin. Eğer ikinci bir kurtarıcı varsa yorgunluğu önlemek üzere her 1-2 dakika sonra değişiklik yapılabilir. Ancak bu değişimler sırasında TYD nde gecikmeler olmamalıdır.

6.      b.  Sadece göğse bası yapılan TYD aşağıdaki gibi olmalıdır

Ø   Eğer kurtarıcı soluk veremeyecek durumdaysanız ya da vermek istemiyorsanız, o zaman sadece göğse bası uygulayabilirsiniz

Ø   Sadece göğse bası yapacaksanız; o zaman hiç aralıksız dakikada 100 kez olacak şekilde bası uygulayın

Ø   Kontrol etmek amacıyla sadece K/H nın solunumu normale döndüğünde ara verebilirsiniz, aksi halde aravermeden devam etmelisiniz.

7.       TYD ni aşağıdaki koşullar yerine gelene kadar devam ettirin

Ø Sağlık ekibi gelip sizden debrealana kadar

Ø K/H normal solunuma başlayana kadar

Ø Siz tükenene(yapamayacak derecede yorulana) kadar 

KURTARICI İÇİN TEHLİKE VAR MI?

TYD esnasında, hem kurtarıcı hem K/H için güvenlik en önemli unsurdur. Sadece tüberküloz ve SARS(akut respiratuar distres sendromu) gibi enfeksiyonların tespit edildiği tek tük verilere bakarak, kurtarıcıların TYD ni uygulamaktan çekindiği bilinen birkaç olay mevcut. TYD esnasında HIV bulaşması ile ilgili bildirilen herhangi bir veri yok. TYD nde soluturken kullanılan koruyucu araçların (barrier devices) etkinliği konusunda insanlarla yapılmış çalışmalar yok; ancak tek yönlü kapağı olan çeşitli filtrelerin ve koruyucu araçların, ağızdan ağza suni solunum yaparken K/H nın ağzındaki bakterilerin kurtarıcıya geçmesini önlediği laboratuar çalışmalarıyla gösterilmiştir. Kurtarıcılar, TBC veya SARS gibi bilinen bir bulaşıcı hastalığı olan hastalarda uygun bir koruyucu kullanmalıdır. Eğer SARS salgını veya benzeri bulaşıcı salgın varsa kurtarıcıların enfeksiyon kontrolü önlemlerine tam olarak uymalıdırlar.

SOLUK YOLUNUN  AÇILMASI

Alt çene (jaw thrust) pozisyonu sağlık personeli olmayanlar için önerilmemektedir çünkü öğrenilmesi ve uygulanması oldukça zordur; ayrıca bu duruş sağlanırken boyun omurları hareket ettirilmektedir. O nedenle, çevredeki kurtarıcılar, boyun omurlarında sorun olsa da olmasa da soluk yolunu açmak için baş-çene pozisyonunu kullanacaklardır.

SOLUNUM DOLAŞIM DURMASININ TANINMASI/ONAYLANMASI

Karotis (şahdamarı) nabzının değerlendirilmesi, dolaşımın olduğunun ya da olmadığının saptanması konusunda doğru bir yöntem değildir. Bununla beraber, hareketin, solunumun veya öksürmenin değerlendirilmesinin (‘dolaşımın bulguları olarak’) tanısal üstünlükleri olduğuna dair deliller de yoktur. Bilinci kapalı bir kişide, solunum yeterli-normal ya da yetersiz olup olmadığının, gerek sağlık personeli gerekse çevredeki kurtarıcılar tarafından saptanması oldukça zordur. Bunun nedenine gelince, belki kişinin soluk yolu açık değildir ya da kişide ara ara (agonal) cılız soluk alma çabası vardır. Çağrı/haberleşme merkezindeki çağrı karşılayıcı tarafından telefondaki kurtarıcılara “kişinin solunumu var mı” diye  sorulduğunda görülmüştür ki, kurtarıcılar, cılız solunum çabalarını çoğunlukla normal solunum olarak kabul etmişlerdir.  Bu hatalı bilgi sonucunda, kurtarıcı TYD uygulamaktan alıkonabilir. Cılız solunum çabaları(agonal gaps) kalp durmalarının % 40 nda oluşmaktadır. Kurtarıcılar tarafından “cılız solunum çabaları” güçlükle soluma, ağır ya da çabalayarak soluma, sesli soluma veya etkisiz soluma olarak tanımlanmıştır. O nedenle kurtarıcılara, bilinci kapalı(tepkisiz) kişilerde solunum normal değilse TYD ne başlamaları öğretilmelidir. Eğitim sırasında, ani kalp durmalarında ilk birkaç dakika içinde cılız solunum çabalarının olağan olduğu vurgulanmalıdır. Cılız solunum çabaları, hemen TYD ne başlama işareti olmalıdır; normal solunumla karıştırılmamalıdır.

KURTARICI SOLUNUMUN BAŞLATILMASI

Havasız kalarak boğulmalar dışındaki kalp durmalarının ilk birkaç dakikasında kandaki oksijen miktarı yüksektir, ancak kalp atımı olmaması nedeniyle myokard kasına ve beyne oksijen ulaşamamaktadır; ondan sonraki aşamada ise akciğerlerde oksijen kalmadığı için oksijenlenme gerçekleşememektedir. İşte bu gibi durumlarda, ilk anda göğse uygulanacak bası, verilecek solunumdan çok daha fazla önem kazanmaktadır.

Beceri kazandırmak ve akılda kalıcılığı artırmak amacıyla TYD nin adımları mümkün olduğunca basitleştirilmiştir. Yine bilinmektedir ki, kurtarıcılar ağızdan ağza soluk verme konusunda çok istekli değilller; ağız kokusunun rahatsızlık vermesi, hastalık bulaşma korkusu gibi çeşitli nedenlerden dolayı. Bu nedenlerden dolayı, göğüs basının önceliği vurgulanmaktadır; önerilen: erişkinlerdeki TYDnde, soluk vererek başlamak yerine, ilk önce göğse bası uygulanabilir.

SOLUTMA / SUNİ SOLUNUM VERME

TYD esnasında soluk vermenin amacı (özellikle kalpte ve beyinde)yeterli oksijenlemeyi sağlamaktır. En uygun tidal volum, solunum sayısı ve solunan havadaki oksijen miktarına ulaşılmak istenmesine rağmen, buna nasıl ulaşılabileceği tümüyle bilinmemektedir. Halihazırdaki öneriler aşağıdaki delillerden yola çıkılarak hazırlanmıştır:

1. TYD esnasında akciğerlere giden kan akımı oldukça azalmıştır, böyle bir durumda, yeterli ventilasyonperfüzyon oranı, normalden daha düşük tidal volüm ve solunum sayısı ile sürdürülebilir

2. Hiperventilasyon (çok fazla sayıda ya da miktarda soluk verme), gereksiz olmasının yanı sıra, intratorasik(göğüs içi) basıncı artırdığı için zarar verir;artan göğüs içi basıncın etkisiyle kalbe dönen (venöz) kan, dolayısıyla kalpten pompalanan kan azalır. Kişinin yaşama şansı da gittikçe azalır,

3. Soluk yolu korumasızsa, 1 litrelik tidal volum 500 ml’ye göre daha fazla gastrik distansiyon oluşturacaktır(ÇN: çok derin soluk alınıp olanca güçle K/H ya verildiğinde; soluğun bir kısmı akciğerlere dolarken bir kısmı da mideye dolacak ve birkaç soluk sonrası midede oluşacak şişkinlik sorun yaratacaktır, o nedenle derin değil normal soluk alındıktan sonra verilmesi önerilmektedir.)

4.  Düşük dakika- az solutma(normal solunum sayısından ve hacmından daha düşük) TYD esnasında daha etkili oksijenlenme ve solunum sağlayacaktır. TYD esnasında verilecek 500-600 ml ‘lik soluk miktarı(tidal volum) yeterli olacaktır; ortalama kg başına 6-7 ml (ÇN: 80 kilogramlık bir K/H için 80x6 = 480 ml)

5. Göğüs basılarına verilen aralar (örnek, soluk vermek için verilen aralar gibi)  yaşama şansını olumsuz yönde etkilemektedir. Kurtarıcı soluklar kısa zamanda verilerek bu ara kısaltılabilir

Hazırlanan önerilere göre, kurtarıcı, her bir soluğu ortalama 1 saniyede vermelidir, bu soluk göğüs kafesini yükseltecek miktarda olmalıdır; hızlı ve güçlü soluk vermekten kaçınılmalıdır. Bu öneriler, her türlü yaşam desteği esnasında uygulanan tüm solutmalar için geçerlidir; ağızdan ağza, oksijen bağlantılı veya oksijensiz balon maske sistemiyle(BVM) solutmalar dahil.

Ağızdan burna solutma, ağızdan ağza solutmaya karşı kullanılabilecek etkili bir seçenektir. Ağızda ciddi bir yaralanma söz konusu ise, ağız açılamıyorsa, kurtarıcı suda solutmaya çalışıyorsa ya da ağzı kavramakta (yaşlı ve dişsiz kişilerde olduğu gibi, hava kaçmaması için ağzı kapamakta) zorlanma varsa ağızdan burna solutma kullanılabilir.

Güvenlik, etki veya yapılabilirlik açısından, ağızdan trakeostomiye solutmalarla ilgili delil olabilecek herhangi bir basılı veri yok; ancak bu kişiler gerektiğinde trakeotomi tüpünden veya trakeal stomadan (boyundaki soluk borusunun devamı olan delikten) solutulabilir.

Balon maske sistemini (BVM, bag valve mask) kullanabilmek için, hatırı sayılır tekrar ve beceri gerekir. Tek başına olan kurtarıcı, alt çene yöntemiyle soluk yolunu açık tutarken, maskeyi de K/H yüzünde tutabilir. Bu yöntem, sadece siyanür zehirlenmesine veya diğer zehirleyici gazlara maruz kalınabilecek çok özel ortamlarda çalışan kurtarıcılar tarafından, BVM kullanımı konusunda eğitim aldıktan sonra uygulanabilir . Bunların dışında, yine bazı özel alanlarda çalışan ve sağlık personeli olmayan ilkyardım eğitimi almış kurtarıcılar, yoğun tekrarlarla BVM kullanımı konusunda eğitilmelidir. Benzer şekilde tüm sağlık personeli de BVM kullanımı konusunda aynı sıkı kurallarla eğitilmelidir  

GÖĞÜS BASISI(KALP MASAJI)

Göğse bası uygulandığında, kalbe doğrudan basınç yapılırken, göğüs içindeki (intratorasik) basınç da artırılmaktadır; bu basınçların etkisiyle kanın akışı sağlanmaktadır. Uygun göğüs basısında, sistolik arter basıncı 60-80 mmHg’ya kadar yükselebilmektedir; diastolik basınç düşük kalırken, karotid arterdeki ortalama arter basıncı nadiren de olsa 40 mmHg’yı geçmektedir. Göğüs basıları, az ama oldukça önemli bir miktar kanın beyne ve myokarda ulaşmasını sağlamaktadır, bu aynı zamanda defibrilasyonun başarısını da artırmaktadır. Kişinin kendini kaybetmesinin(kollaps) beş dakika sonrasında ilk şokun verilmesi çok önemlidir. Göğüs basısının fizyolojisi, çeşitli bası sayılarının etkinliği, göğüs basısı- solutma oranları ve döngülerin uygulanış  kuralları(göğse bası uygulama zamanının, bir basıdan diğerine kadar geçen toplam zamana oranı) konusundaki çok sayıda bilgi hayvan uygulamalarından elde edilmiştir. 2005 Consensus Conference sonucuna göre uygulamalar aşağıda sıralanmıştır:

(1) Ara verildikten sonra uygulanacak her bası için, kurtarıcı, gecikmeden ellerini “göğsün ortasına” yerleştirmelidir

(2) Göğüs basısı sayısı dakikada ortalama 100 olmalıdır

(3) Erişkin için, göğse uygulacak basıncın, göğsü 4-5 cm içeri çöktürecek kadar olmasına dikkat edilmelidir

(4) Her bası sonrasında, (boşalan) kalbin boşluklarının dolmasına fırsat verilmelidir

(5) Basınç uygulama ve bırakma (kalbin boşalması ve dolması) arasındaki sürenin eşit olmasına dikkat edin

(6) Göğüs basılarına ara vermelerde süreyi mümkün olduğunca en aza indirin

(7) Karotid ya da femoral arterden alınan nabza güvenerek arterlerde etkili kan akımı olduğuna karar vermeyin

Erişkinlerde, TYD esnasında bası uygulamak üzere, elin yerleşimini belirleyen destekleyici kanıt yok. Önceki önerilerde, sternumun alt yarısının ortasını bulmak üzere bir parmak sternumun alt ucuna konuyor diğer el onun yukarısına yerleştiriliyordu. Sağlık personeliyle yapılan çalışmalarda, kişilere”elinizin topuk kısmını göğsün ortasına, diğer elinizi de onun üzerine yerleştirin”şeklinde eğitim verildiğinde, elin önerilen yerleşiminin çok daha çabuk bulunduğu görülmüştür; bu eğitimde, eğitici tarafından, “sternumun alt yarısına elin yerleştirilmesinin” eğitilenlere gösterilmesi(demonstrasyon) şartı vardır. Bu eğitimin kurtarıcılara da aynı şekilde öğretilerek yaygınlaştırılması gerekir.

Bası hızı(compression rate) ile bir yerde basıların uygulanış hızı kast edilmektedir, yoksa bir dakikada uygulanması istenen toplam sayıyı değil. Verilen sayı, hız esnasında saptanan sayıdır; bu sayı aynı zamanda soluk yolunu açmak, soluk vermek ve AED değerlendireleri için verilen aralarıda kapsamaktadır. Hastane dışında yapılmış bir çalışmada kurtarıcılar dakikadaki bası sayısını 100-120 arasında  kaydetmişlerdir, ancak, çok sık ara verilen durumlarda bu sayı ortalama dakikada 64 olarak saptanmıştır.  

GÖĞÜS BASISI VE SOLUTMA ORANI

Bası ve solutma oranlarıyla ilgili insanlarda yapılmış çalışma sonuçları yetersiz olup; hayvanlarda yapılan çalışmaların verileri 15:2 oranını desteklemektedir. 

Bir matematiksel tahmin modeline göre, kan akımı ile oksijen dağılımı arasındaki en iyi uzlaşma 30:2 oranıyla sağlanabilmektedir. Hastane dışında, erişkin ve çocuklarda tek kişi TYD yaptığında önerilen oran 30 göğüs basısı ve 2 suni solunumdur. Bu oranla, basılara ara verme azalmakta, hiperventilasyon engellenmekte, becerilerin öğretilmesi kolaylaşmakta ve akılda kalıcılık artmaktadır.

GÖĞÜS BASISI- SADECE  TYD

Sağlık personeli gibi çevredeki kurtarıcılar da, kalbi durmuş tanımadıkları kişilere ağızdan ağza soluk verme konusunda isteksizler. Hayvan deneylerinde, havasızlıktan dolayı kalp durması dışındaki, kalp durmalarında ilk birkaç dakika içinde sadece göğüs basısı uygulandığında; bası ve solutmanın birlikte uygulandığındaki kadar etkin bir TYD sağlandığı görülmüştür. Erişkinlerde, hiç TYD uygulanmayan olgular ile solutmasız uygulanan basılar kıyaslandığında; solutmasız basılarla daha iyi sonuçların alındığı saptanmıştır. Eğer soluk yolu açıksa, cılız soluk alma çabaları ve göğsün pasif olarak geri çekilmeleri ile biraz da olsa gaz değişimi oluşabilir. Düşük dakika – solutması, TYD esnasında normal ventilasyonperfüzyon oranını sağlamak üzere gerekli olabilecek tek şeydir. 

Bu nedenle kurtarıcılar da, eğer solutamıyor veya solutmaya istekli değillerse sadece göğüs basısını uygulamak üzere teşvik edilmelidirler; elbette ki, TYD nde göğüs basısı ve solutmanın birarada olması en iyi yöntemdir.

DAR ALANLARDA TYD

Tek kişi olduğunda baş üzerinden TYD ve iki kişi olduğunda kişilerin bacaklarını ayırarak/ata biner gibi oturup TYD yapabilirler 

YAN YATIRMA / Recovery position

Bu yatırma şeklinin, çok değişik uygulamaları mevcut; her birini kendine göre yararı var. Herhangi bir pozisyon tek başına tüm K/H lar için mükemmel değildir. Pozisyon(duruş), hareket etmeyi önlemelidir, başı koruyarak yan yatırmaya yakın olmalıdır, solunumu bozmamak için göğse baskı olmamalıdır.

ERC tarafından önerilen recovery pozisyonunu (yan yatış) aşağıda belirtilen adımlarla K/H ya uygulayabilirsiniz:  

Ø       K/H nın gözlüklerini çıkarın (ÇN:elbette emniyetli bir şekilde muhafaza ederek K/H ile birlikte götürülmesi sağlanmalıdır)

Ø       Her ki bacağını düz olarak uzattıktan sonra(ÇN:kırıklara dikkat!) kişinin yanına diz çökün

Ø       Size yakın olan kolunu, vücuduna en uygun açıyla başının yanına koyun, kolu dirsekten bükün ve avuç içi yukarı doğru baksın

Ø       Size uzak kalan diğer kolu, göğsünün üzerine yerleştirin, kolu dirsekten bükün ve elinin sırt kısmı, kişinin size yakın yanağına değecek şekilde yerleştirin

Ø       Size uzak olan bacağı tutun ve dizden bükün, diz yukarıda kalacak şekilde ayak tabanını yere bastırın

Ø       Hastanın eli yanağında iken hastanın uzak bacağının diz kısmını size doğru çevirin ve hastayı kendinize doğru çekerek yan yatırın

Ø       Üst bacağı öyle bir yerleştirin ki, hem kalça hem de dizler sağ tarafta açı yapsın

Ø       Başı yan yatırın ve soluk yolunun açık olduğundan emin olun

Ø       Eli yanağın altına yerleştirin, gerekirse başı yana yatırın

Ø       Solunumu düzenli olarak kontrol edin

Ø       K/H bu pozisyonda 30 dakikadan uzun süre kalırsa, diğer tarafına çevirin böylece önkoldaki basınç azaltılmış olur

YABANCI CİSİM TIKANMASI(YCT, BOĞULMA)

YCT çok yaygın olmayan, müdahale edilebilir bir sorun olmakla birlikte, kazaen ölüm sebeplerinden biridir. İngiltere’de acil servislerde, yılda 16000 erişkin ve çocuk YCT nedeniyle tedavi edilmektedir. Bu olguların %1 den az kısmı ölümle sonuçlanmaktadır. Erişkinlerde meydana gelen YCT, genellikle et (balık, kümes hayvanları ve diğer) gibi yiyeceklerle oluşmaktadır. Çocuklarda ise, bildirilen YCT olgularının yarısı birşeyler yerken (çoğunlukla şekerleme, çerez gibi), diğer yarısı da madeni para/jeton veya oyuncak gibi yiyecek özelliği taşımayan nesnelerle oluşmaktadır. İngiltere’de 1986-1995 yılları arasında bildirilen YCT nedeniyle ölen bebek ve çocuk sayısı 24 olup, bunların yarısından fazlası 1 yaşın altındaki bebeklerdir. Çocuk ve bebeklerde YCT nedeniyle oluşan ölüm nadirdir (ÇN: Türkiye için rakamlar var mı?????)

Birçok tıkanma/boğulma olguları yiyecekle oluşmaktadır ve genellikle de bu kişilerin yanında bu olaya tanıklık eden birileri vardır. O nedenle, kişiye hemen müdahale edilme olasılığı da vardır.

YCT nın ANLAŞILMASI/FARK EDİLMESİ/TANINMASI

Olayın fark edilmesi başarılı bir sonucun anahtarıdır; önemli olan bu acil durumu fenalık geçirme, kalp krizi, nöbet geçirme veya ani solunum yetmezliğine, siyanoza ya da bilinç kaybına neden olabilecek diğer olgularla karıştırmamaktır.  Yabancı cisimler hafif ya da şiddetli tıkanmalara neden olabilirler. Bu ikisi arasındaki farklılıklar, belirti ve bulgular akış şemasında özetlenmiştir.
Bilinci açıkken kişiye “tıkandın mı?” sorusunu sormak önemlidir.  

a- ERİŞKİNDE YCT MÜDAHALESİNİN AŞAMALARI

Bu aşamalar, bir yaşın üstündeki çocuklardan itibaren her yaş grubuna uygulanabilir:

1. Eğer kişide hafif soluk yolu tıkanması bulguları varsa,

Ø Öksürmeye devam etmesi için kişi teşvik edilir, başka bir şey yapılmaz.

2. Eğer kişide şiddetli soluk yolu tıkanması bulguları varsa ve kişinin bilinci açıksa;

Ø Sırtına beş kez aşağıda anlatıldığı şekilde vurun

F    Tıkanan kişinin, hafifçe sırtına doğru olacak şekilde yanında durun

F    Bir elinizle kişinin göğsünden desteklerken, kişinin mümkün olduğunca öne doğru eğilmesini  söyleyin ki, tıkanmaya neden olan yabancı cisim bu şekilde soluk yolundan aşağı gitmek yerine ağza doğru hareket etsin

F    Diğer elinizi topuk kısmıyla, kürek kemiklerinin arasından 5 kez sert şekilde vurun

Ø Yabancı cisim tıkanması, bu 5 darbenin her birinin etkisiyle açılmış mı, kontrol edin. Sert vuruşların amacı beş sayıdan ziyade tıkanmayı açmaktır

Ø Eğer sırttan vurulan beş darbe ile yabancı cismi çıkarma çabaları başarılı olamamışsa, aşağıda belirtildiği şekilde, beş kere “karından itme” uygulayın:

F    Tıkanan kişinin arkasına geçerek, kollarınız (kişinin) üst karın bölgesine(ÇN:göbek çukurunun yukarısına) gelecek şekilde kişiyi sarmalayın

F    Kişinin öne doğru eğilmesini sağlayın

F    Yumruk haline getirdiğiniz bir elinizi, göbek çukuru ile ksifoid çıkıntı arasındaki boşluğun ortasına yerleştirin

F    Diğer elinizle, önceki koyduğunuz elinizi kenetleyerek; içe ve yukarı doğru sert darbeler uygulayın

F    Beş kere tekrarlayın

Ø Tıkanma halen açılmadıysa, beş kez sırttan vurma ve beş kez karından itme şeklinde devam edin

3. Tıkanan kişinin herhangi bir anda bilinci kapanırsa:

Ø       Bilinci kapanan kişiyi destekleyerek yere yatırın

Ø       Hemen 112 yi arayın

Ø       TYD ne başlayın (bölüm 5b deki erişkin TYD basamaklarına göre)

Karotis nabzı hissetme konusunda eğitim almış ve deneyimli sağlık personeli, nabız olsa bile, tıkanma nedeniyle bilinci kapanan kişide göğüs basısına başlamalıdır.

b- ÇOCUKTA VE BEBEKTE YCT MÜDAHALESİNİN AŞAMALARI

Yabancı Cisim Tıkanması ile Oluşan Hafif Soluk Yolu Tıkanmaları

Öksürme, yüksek ve sürekli bir basınç oluşturarak yabancı cismi dışarı atmaya çalışır. Öksüren kişilere uygulanacak sırttan vurma, karından itme ve göğüs basısı; ciddi sorunlara yol açabilecek olasılıklardır ve hatta soluk yolu tıkanmasının daha kötüleşmesine neden olabilirler. O nedenle bu uygulamalar şiddetli soluk yolu tıkanmalarına saklanmalıdır. Hafif tıkanmalarda kişi göz önünde tutulmalı tıkanıklık geçene ya da şiddetli soluk yolu tıkanması oluşana kadar.

Yabancı Cisim Tıkanması ile Oluşan Şiddetli Soluk Yolu Tıkanmaları

Tıkanma sonucu boğulmalarla ilgili klinik veriler, çoğunlukla, geriye dönük ve fıkra/kısa hikayeler niteliğindedir. Bilinci açık erişkinlerle, 1 yaşın üstündeki çocuklarda oluşan tam YCT ile ilgili vaka kayıtları, sırttan vurmanın, karından itmenin ve göğse bastırmanın ne kadar etkili olduğunu göstermektedir. Aşağı yukarı olguların % 50 sinde, tek yöntem kullanılarak soluk yolu açılamamıştır. Oysa, sırttan vurma, karından itme ve göğüsten itme uygulamaları birlikte kullanıldığında daha başarılı olunmuştur. Anestezistlerin gönüllü olarak gerçekleştirdikleri iki (prospektif) araştırma ile kadavralar üzerinde yapılan araştırmalarda; yapılan kıyaslamada göğüsten itmede karından itmeye göre soluk yolunda daha yüksek basınç oluştuğu saptanmıştır.

Göğüsten itme ile göğse bası aynı gibi olsalar da; YCT nedeniyle bilincinin kapandığı bilinen ya da YCT nedeniyle kapandığından şüphelenilen kişilere, TYD başlanmasının gereği kurtarıcılara öğretilmelidir. TYD esnasında, soluk yolunu açarken, yabancı cismin çıkma olasılığı nedeniyle her seferinde, kişinin ağız içi, zaman kaybına fırsat vermeden kontrol edilmelidir.

Tıkanma şüphesi olmayan bilinç kapanmalarında ve kalp durmalarında TYD uygulanırken, ağız içini alışkanlı haline getirip kontrol etmek gereksizdir.

PARMAKLA TEMİZLEME

Görünen bir yabancı cisim olmadığı halde, düzenli olarak ağız içini parmakla temizleme konusunda, herhangi bir çalışma yapılmamıştır; ancak dört vakada hastanın ya da kurtarıcının zarar gördüğü bildirilmiştir.  O nedenle, körleme olarak ağız içini parmakla temizlemekten kaçının; soluk yolunu tıkayan katı madde görülüyorsa sadece o zaman çıkarın.

OLAY SONRASI BAKIM VE TIBBİ OLARAK GÖZDEN GEÇİRİLME GEREKSİNİMİ

Yabancı cismin başarıyla tıkandığı durumlarda, yabancı cisim soluk yolunda kalmayacağı için alt veya üst soluk yolunda bu nedenle ilerde herhangi bir sorun olmaz. Ancak kişi sürekli öksürüyorsa, yutkunurken zorlanıyorsa veya boğazına sanki birşeyler batıyormuş gibi hissediyorsa; bir doktora görünmesinde yarar vardır.

Karından itme sırasında, içte çok ciddi yaralanmalar oluşabilir; o nedenle yabancı cismi çıkarmak üzere karından itme basıncı uygulanan kişilerin bir doktor muayenesinden geçmesinde yarar vardır.

ÇOCUKLARDA YENİDEN CANLANDIRMA (TYD) (Aşağıda yer alan 6. Bölümü de okuyunuz) ve

SUDA BOĞULAN KİŞİLER (7c Bölümünü de okuyunuz)

Kalp durmasında, oksijen depoları boşaldığında, hem solutma hem de göğüs basısı çok önemlidir; VF nedeniyle kendini kaybeden kişi 4-6 dakikada, havasızlık nedeniyle kendini kaybeden kişi de TYD başlatılmalıdır. Önceki rehberlerde, olgunun patofizyolojisine göre müdahale de farklı öneriler vardı; kurtarıcı tek başınaysa suda boğulma, yaralanma, zehirlenme gibi nedenlerle havasız kalan kişilerde ve çocuklarda, bir dakika süreyle TYD uygulandıktan sonra 112 aranıyordu. Hastane dışında meydana gelen ani kalp durmalarının çoğunluğu VF sonucunda ve erişkinlerde oluşmaktadır. Küçük bir grubu etkileyen bu ilave öneriler, rehberleri karmaşık hale getirmektedir.

Burada önemli bir noktanın farkında olunmalıdır; kurtarıcı olabilecek kişiler, çocuğa zarar verme korkusuyla TYD uygulamamaktadır.

Bu bir yersiz korkudur; o nedenle erişkinlerdeki TYD uygulamalarının çocuklar içinde geçerli olması, hiç TYD yapılmamasından daha iyidir. Kurtarıcı olabilecek çevredeki kişiler, tepki vermeyen ve solunumu olmayan çocuklara, erişkin basamakları ile TYD öğretilirse bilgi daha kalıcı olur.

Erişkin basamaklarında yapılan ufak tefek değişkliklerle, çocuklar için uygun hale getirilen basamaklar aşağıda sıralanmıştır.

Ø       Göğüs basısına başlamadan önce, 5 kurtarıcı soluk verin (erişkinde 5b basamağı)

Ø       Tek başına olan kurtarıcı, bir dakika süreyle TYD uyguladıktan sonra, 112 den yardım isteyebilir

Ø       Göğse uygulanan basının derinliği, göğsü üçte bir oranında, içe doğru çöktürecek kadar olmalıdır; göğüs basısı bir yaşın altındaki bebeklerde iki parmakla, bir yaşın üzerindeki çocuklarda ise göğsü üçte bir içe bastıracak şekilde tek veye iki elle uygulanmalıdır.

Benzer değişiklikler, suda boğulan kişilere uygulandığında; beş solunumla başlayıp, tek başına ise bir dakika TYD uyguladıktan sonra kurtarıcının yardım istemesi, boğulan kişiler için oldukça iyi sonuçlar vermektedir. Ancak bu değişiklikler, sadece, görevi boğulan kişiyi kurtamak olan özel görevlilere (örnek: cankurtaranlara) öğretilebilir. Suda boğulma kolaylıkla fark edilebilir. Öte yanda, kişideki solunum ve kalp durmasının, yaralanma ya da zehirlenme sonucu oluşup oluşmadığını anlamak kurtarıcılar için zor olabilir. O nedenle bu kişilere, standard protokollere göre müdahale yapılmalıdır.

OTOMATİK DEFİBRİLATÖRÜN KULLANILMASI

(AED, automated external defibrillator)

Bölümde hem otomatik hem de elle kumanda edilen defibrilatörlerle ilgili rehberler tartışılacaktır. Ancak bazı özel durumlarda, çevredeki kişiler ya da sağlık personeli olmayan kurtarıcılar AED kullanabilmektedirler.

Standard AED ler 8 yaşın altındaki çocuklarda kulanılabilmektedir. 1- 8 yaş arasındaki çocuklara, varsa çocuk kaşıkları veya çocuk ayarları kullanılabilir; eğer yoksa, AED olduğu gibi kullanılabilir. Bir yaşın altındaki bebeklere AED kullanılması önerilmemektedir.   

AED KULLANMA BASAMAKLARI

1. Kendinizin, K/H nın ve çevredekilerin güvenliğini sağladığınızdan emin olun

2. Eğer, K/H tepki vermiyorsa ve solunumu da normal değilse; hemen bir kişiyi

    AED yi getirmesi ve 112 yi araması için gönderin

3. Rehberine göre hemen TYD ne başlayın

4. Defibrilatör gelir gelmez,

•   Defibrilatörün düğmesini açın, elektrot kaşıklarını yerleştirin; eğer ikinci bir kurtarıcı varsa o bu sırada TYD ne ara vermeden devam edebilir

•   Defibrilatörün sesli ya da yazılı yönergelerini uygulayın

•   Siz kalp atım ritmini değerlendirirken, hiç kimsenin K/H ya dokunmadığından emin olun

5.a Eğer, şok verilmesi gerekiyorsa;

•   Hiç kimsenin K/H ya dokunmadığından emin olun

•   Şok verme düğmelerine verilen komutlara göre basın(tam otomatik AED, şoku kendiliğinden verir)

•   Defibrilatörün sesli ya da yazılı komutlarına göre devam edin

5.b Eğer, şok verilmesi gerekmiyorsa;

•   Hemen TYD ne başla, 30 kalp basısı 2 suni solunum şeklinde sürdür

•   AED nin sesli ya da yazılı komutlarına göre devam et

6. AED komutlarını, aşağıdaki koşullar gerçekleşene kadar uygula;

•   Nitelikli yardım gelip sizden K/H yı teslim alana kadar

•   K/H normal soluk alıp verene kadar

•   Siz tükenene kadar

TYD ÖNCESİ DEFİBRİLASYON

AED gelir gelmez, mümkün olduğunca çabuk defibrilasyon yapılmalıdır; bu rehberlerde ve eğitimde bir anahtar unsur olmalıdır; çünkü, VF sonrası kişinin yaşama olasılığını önemli ölçüde artıran en önemli unsur en kısa sürede uygulanan AED dir. Bu kavram çok tartışılmıştır; nedenine gelince delillere göre, defibrilasyondan önceki göğse bası uygulamaları, ambulansın çağrılmasıyla gelmesi 5 dakikadan daha uzun süren durumlarda, kişinin yaşama şansını artırdığı düşünülmektedir. Bir çalışma, bunun doğruluğunu onaylamıyor; ancak defibrilasyon öncesinde uzun süren TYD uygulamasını destekleyen deliller ağır basmaktadır. Bu çalışmaların hepsinde, TYD paramedikler tarafından uygulanmış; soluk yolunun açıklığı ve devamlılığı intübasyonla sağlanmış ve % 100 oksijen verilmiştir. Elbette ki, ağızdan ağza soluk veren çevredeki kurtarıcılardan, böyle yüksek nitelikli solutma beklenemez. İkincisi, TYD nin verimi, sadece, defibrilatör istenme süresi 5 dakikadan uzun olan durumlarda artıyordu; kişinin kendisinden geçmesi ile bir AED’ li kurtarıcının ulaşması arasındaki gecikme nadiren de olsa kesinlikle bilinmektedir. Üçüncüsü, çevredekiler tarafından iyi bir TYD uygulanmaya başlamışsa, AED geldiğinde bunu AED uygulamadan sürdürmek pek mantıklı görünmüyor. AED uygulama rehberlerinde, bu gerekçelere dayanarak, AED gelir gelmez hemen şok verilmesi önerilmektedir. Aynı zamanda, gögüs basılarına mümkün olduğunca az ara vermenin önemi de vurgulanmaktadır

SESLİ KOMUTLAR/YÖNERGELER

Birçok yerde, uygulama basamakları içerisinde “sesli komutlara göre hareket edin” ifadesi yer almaktadır. Bu komutlar genellikle programlanabilmektedir (düzenlenebilmektedir, değiştirilebilmektedir), 2. bölümde verilen TYD uygulama basamaklarındaki şok ve zamanlamaya göre ayarlanması önerilmektedir.

Bu önerilere göre:

1.       Şok verilmesi gereken ritim saptandığında, sadece bir tek şok verilir

2.       Şok sonrasında, ritim yoksa kontrol et veya solunum var mı, bir nabız alınıyor mu kontrol et

3.       Şok sonrasında, hemen TYD yi başlatmanız için sesli komut verilir (dolaşımın kendiliğinden başladığı durumlarda uygulanacak göğüs basıları zarar verecek düzeyde değildir)

4.       Ritmi, solunumu veya nabzı hızlı bir şekilde değerlendirmeden önce, 2 dakika TYD yapılmalıdır

Şok uygulama basamakları ve verilecek akım değerleri(enerji) 3. bölümde tartışılmıştır.

TAM OTOMATİK AED ler

Şok verilmesi gereken ritmi saptadıklarında, kurtarıcının herhangi bir müdahalesine gerek kalmadan, şoku verirler. Manken üzerinde yapılan bir çalışmada, kullanma eğitimi almamış öğrenci hemşirelerin tam otomatik AED kullanırken yarı otomatik AED ye göre daha az “emniyetli uygulama” hatası yaptıkları saptanmıştır (ÇN:emniyetli uygulama: şok verirken, kendisi dahil çevredeki kişilerin hastadan uzak durmasını sağlamak, hastaya temas eden metal cisim olmaması gibi). Bu bulguların klinik ortamda da kullanılabileceği konusunda karar vermeyi sağlayacak insan üzerinde yapılmış araştırma verileri bulunmamaktadır.

DEFİBRİLASYONUN HALKA ULAŞTIRILMASI PROGRAMLARI

Defibrilasyonun halka ulaştırılması ve ilkyardımcılara*** AED eğitimleri ile, hastane dışında görülen ani kalp durmalarındaki yaşama olasılığı, yanındaki kurtarıcıların TYD uygulaması ve en kısa zamanda defibrile edilmesi sonucunda artacaktır.

***(ÇN:ilkyardımcı “first responder” karşılığı olarak kullanılmıştır; aslında ifade ettiği anlam çevredeki veya K/H yanındaki ilkyardım eğitimi almış kişilerden farklı olarak; olay yerinde ilk bulunabilecek polis, itfaiyeci, özel görevli gibi daha kapsamlı “first responder” eğitimi almış kişilerdir)

Bu eğitimlerin; acil olgunun saptanması, 112 ile ATH ni harekete geçirmesi, AED kullanılması gibi etkinlikleri kazandıran örgütlenmeye; eğitimli ve teçhizatlı sağlık personelinin eşlik ettiği uygulamalara gereksinimi var.

Havaalanı, uçak ve eğlence mekanı gibi yerlerdeki kurtarıcıların AED eğitimi ile çok kısa sürede müdahale sağlanmış ve first responder eğitimi almış polislerle yapılan kontrolsüz bir çalışma sonucunda da yaşama döndürme oranı % 49-74 olarak bildirilmiştir. Uzayan gecikmelerde yaşam eğrisi düşmektedir/ düzleşmektedir.  

Defibrilasyonun Halka Ulaştırılması Programları İçin Öneril