TEMEL VE İLERİ
SOLUK YOLU AÇMA VE SOLUTMA YÖNTEMLERİ
GİRİŞ
AMAÇ, hastayı olabildiğince fazla solutarak, oksijenin kana karışmasını sağlamak ve karbondioksiti (C02) vücuttan uzaklaştırmaktır.
Soluk yoluna acil müdahale ne demektir?
Kişinin soluk alıp vermesini engelleyen bir sorun varsa ya da solunumu yetersizse bir süre sonra kişi hayatını kaybedebilir. Var olan sorunu ortadan kaldırmak ya da yetersizliği destekle yeterli hale getirmek “soluk yoluna acil müdahaledir”.
Hastane öncesi acil bakımın en önemli işlemlerinden birisi, soluk yolunun açık olmasını ve sürekli açık kalmasını sağlamaktır. Şuuru açık olan hastaların pek çoğunda soluk yolunun tıkanması söz konusu değildir; çünkü çeşitli bilinçli – bilinçsiz (refleks) çabalarla soluk yolu açık tutulur. AABT bu gibi hastalara oksijen desteği sağlar, durumlarındaki herhangi bir değişime karşı sürekli izlerler.
Bilinci kapalı hastalarda, oral airway veya nazal airway denilen, soluk yolunun kapanmasını önleyen araçlar hastanın ağzına ya da burnuna yerleştirilebilir. Ayrıca soluk yolunda salgı(sekresyon, tükürük, balgam), kanama gibi soluk yolunu tıkayan durumlarda aspirasyon (vakumlu aletle dışarıçekme işlemi) yapılır. Bilinci kapanan kişilerde soluk yolunun kapatan en önemli etkenin dil olduğu çeşitli defalarca vurgulanmıştır, işte bu gibi durumlarda başın duruşunu değiştirerek geriye yatırmak (pozisyon vermek) suretiyle soluk yolu açılmış olur. Bu yöntemlerin tümü temel yaşam desteği (TYD) dediğimiz uygulamaların bir parçasıdır.
TYD uygulamalarının yetersiz kaldığı durumlarda hastanın soluk alıp vermesini (solunumunu) sağlamak üzere daha ileri yöntemler kullanılır. İleri yaşam desteği (İYD) uygulamalarının bir parçası olan bu uygulamalara ileri soluk yolu açma yöntemleri denilmektedir.
Solunum/solutma neden bu kadar önemlidir ?
Çünkü oksijensiz kalan beyin çok çabuk ölür; diğer dokularda onu takip eder.
Kalbin devamlı perfüzyona ihtiyacı vardır, yoksa iyi çalışamaz. Beyin ve medulla spinalis (merkezi sinir sistemi) 4-6 dakikadan fazla kansız kalmaya tahammül edemez. Böbreklerde perfüzyon bozukluğu 45 dakikadan fazla sürerse kalıcı hasar gelişir.iskelet kaslarına 2 saatten fazla kan gitmezse kalıcı hasar gelişir. Gastrointestinal sistem az miktarda perfüzyon ile saatlerce dayanabilir. Elbetteki, perfüzyon (oksijen) olmadan dayanılabilecek bu süreler normal vücut ısısı (37°C) için geçerlidir, daha düşük ısılarda dayanma süreleri de uzar, örnek: soğuk suda boğulan kişinin yarım saat sonrasında bile tekrar yaşatılması gibi.
Görüldüğü gibi, vücudun herhangi bir bölgesi yeterli perfüzyon(kanlanma ve oksijenlenme) olmadan varlığını uzun süre sürdüremez. Oksijensiz kalmaya en dayanıksız organlar sırasıyla kalp, merkezi sinir sistemi, akciğerler ve böbreklerdir, bunlarda oluşan hasarlar kalıcı olmaktadır.
Acil tıp hizmeti verenler çoğu kez,
TEMEL SOLUK YOLU AÇMA BECERİLERİNİ ve SOLUTMA BECERİLERİNİ
GÖZ ARDI ETMEKTEDİRler
SOLUK YOLUNUN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ
SOLUK YOLUNUN ANATOMİSİ
Bu konular, Acil Bakım menüsündeki "solunum sisteminin anatomisi ve fizyolojisi"nde anlatılan konularla benzer olduğundan değişik bilgi ve resimler için o sayfayı da okumanızda yarar var.
Ø Üst soluk yolunun anatomisi
Ø Alt soluk yolunun anatomisi
Ø Akciğerin hacımları
Ø Çocuklarda soluk yolunun erişkinlerden farkı
ÜST SOLUK YOLUNUN ANATOMİSİ
Üst soluk yolunun görevi: havayı ısıtmak, süzmek ve nemlendirmektir
èBurun boşlukları ve boğaz (nazofarinks)
Ø Yüz kemiklerinin birleşmesiyle oluşmuştur
Ø Burun tabanı kulağa doğru yayılır göze değil
Ø Mukoz membranla kaplıdır, silyalar(ince tüyler) vardır
Ø Dokular damardan zengin ve hassastır
Ø Bademcikler (Adenoidler)
Ø Lenf dokusudur – bakterileri süzer
Ø Genellikle iltihaplanırlar
èAğız Boşluğu ve Boğaz
Ø Dişler
Ø Dil
Ø Çenede kemiğindeki(mandibula) hyoid kemiğe bağlıdır
Ø En sık karşılaşılan, soluk yolunun tıkanma nedenidir; özellikle bilinç kaybında
Ø Damak
Ø Ağzın tavanını oluşturur
Ø Orofarenksle nazofarenksi ayırır
Ø Ön tarafta “sert damak”, arkada “yumuşak damak
èAğız Boşluğu ve Orofarenks
Ø Bademcikler (Tonsiller): Lenf dokusudur, bakterileri süzer. Sıklıkla iltihaplanırlar
Ø Epiglot: Yaprak şeklinde fibrotik yapıdır.Yutkunma esnasında soluk yolunu kapatarak yiyecek ve içeceklerin yemek borusuna gitmesini sağlar
Ø Vallecula: Dil ile epiglottis arasında, yer alan “Cep” şeklindeki girintidir
Ø Kafa kemikleri tarafından oluşturulmuş boşluklardır
Ø Östaki borusundan gelen sıvılar ve gözyaşı için kanal görevi görürler
Ø Bakteriler için kapan görevi gördüğünden genellikle iltihaplıdır
èGırtlak (Larenks)
Ø Hyoid kemiğe yapışıktır
· At nalı biçiminde kemiktir
· Soluk borusunu (trakeayı) destekler
Ø Tiroid Kıkırdak
· En büyük laringeal kıkırdaktır, kalkan şeklindedir
· Ön tarafta kıkırdak, arkada ise düz kastan oluşmuştur
· Bir diğer adı da “Adem Elması” dır
· Hemen ardında glottik açıklık yer alır
Ø Gırtlak (Larenks, Glottik açıklık)
· Erişkinlerde soluk yolunun en dar yeridir
· Genişliği kasların kasılmasına(tonüsüne) bağlıdır
· Ses telleri burada yer alır
Ø Aritenoid kıkırdak : Ses tellerinin arkada yapıştığı kısımdır
Ø Krikoid halka: İlk trakeal halkadır, tümüyle kıkırdaktan oluşmuştur
· Buraya basıldığında özefagus kapanır (Sellick manevrası)
· Krikotiroid membran : Krikoid ve tiroid kıkırdakları arasındaki zardır
· Ameliyat ve iğne ile soluk yolu açma bölgesidir
èGırtlak ve soluk borusu(larenks ve trakea) : Birleşik yapılardır
· Tiroid bezi : Krikoid kıkırdağın altında yer alır, trakea boyunca her iki tarafa yerleşmişlerdir
· Şahdamarları (Karotid arterler) : Trakeanın yan taraflarında yerleşmişlerdir
· Jugular venler (toplardamarlar) : Trakeanın yan taraflarında yerleşmişlerdir
Çocuklardaki soluk yolunun erişkinlerden farkI
Ø Ağız içine göre dilleri daha büyüktür
Ø Epiglot daha gevşektir
Ø Dişler ve dişetleri hassastır
Ø Gırtlak çok daha geniştir
Ø Krikoid kıkırdağın gelişimini tamamlamamış olması nedeniyle gırtlak huni şeklindedir
Ø Sekiz yaşına kadar, krikoid halka en dar kısmı oluşturmaktadır
ALT SOLUK YOLUNUN ANATOMİSİ
§ Alt soluk yollarının görevi: kan yoluyla O2 ve CO2 değişimini yapmaktır
Alt soluk yolu: Glottik açıklık denilen gırtlaktan, O2 ve CO2 değişiminin gerçekleştiği hava keseciği – kılcal damar zarına kadar olan kısmı kapsar(alveolar – kapiller membran)
§ Soluk Borusu(Trakea)
Ø Karina denilen kısmından bölünerek iki dala ayrılır (Bifurcates)
Ø Sağ ve sol ana bronşları oluşturur
Ø Sağ ana bronş sola nazaran daha kısa ve düzdür
Ø İç kısmında beta-2 reseptörleri vardır ve mukus hücreleriyle kaplıdır,
§ Bronş: Ana bronş ikinci ve üçüncü dallardan sonra bronşiyollere dallanır
Bronşiyoller: Küçük düz kaslardan oluşan borucuklardır, çeperlerinde kıkırdak yoktur. Dallanan bronşiyoller, hava kesesi (alveolar sacs) ile sonlanan alveoler borucuklara bölünür
§ Alveol(Hava kesecikleri)
Ø “Balon – benzeri” salkımlardan oluşmuştur
Ø O2 ve CO2 değişiminin gerçekleştiği yerdir
Ø Surfaktan ile kaplanmıştır, surfaktan yüzey gerilimini azaltır Þ genişlemeyi kolaylaştırır. Surfaktan azaldığında Þ atelektazi gelişir (alveolün sönmesidir)
§ Akciğerler
Ø Sağ akciğer = 3 lob (parça); Sol akciğer = 2 lobtur
Ø Parankimal dokudan oluşmuştur
Ø Plevra(akciğeri saran zar)
· Visseral (akciğeri saran yaprak)
· Pariyetal (kaburgalara yapışık yaprak
· Plevral boşluk (zarın iki yaprağı arasındaki negatif basınçlı boşluk)
§ Parankim: özek doku, değişik görevler yapan hücrelerin oluşturduğu doku
Bronşiyollerin tıkanma nedenleri
Ø Düz kasların kasılması (bronkospazm)
Ø Mukus tıkaçlarının oluşması
Ø Yangılı ödem oluşması
Ø Yabancı cisim ile tıkanması
AKCİĞER HACIMLARI / KAPASİTELERİ
Normalde erişkin bir erkeğin toplam akciğer kapasitesi F 6 litredir
Ø Tidal Volum (VT) : Tek bir solunumda solukla alınan ve verilen havanın hacmıdır, genellikle 5 – 7 cc/kg (ortalama 500 cc)
Ø Ölü boşluk havası (VD): Gaz (O2 ve CO2 ) değişiminin olmadığı bronş, bronşiyol gibi kısımlardaki havadır
· Ölü boşluk havası (VD): Anatomik ölü boşluk (~150cc), Trakea, Bronşlar, Fizyolojik ölü boşluk, Yer değiştirme
· Patolojik ölü boşluk: Hastalık ya da tıkanma nedeniyle oluşur, örnek: KOAH
Ø Alveolar hava (alveolar volum) [VA]: Gaz değişimi için hava keseciğine gelen hava, ortalama 350 cc
Ø Dakika hacmi [Vmin](dakika solunumu): Bir dakikada soluk borusundan giren ve çıkan hava miktarıdır; Tidal volum X RR
Ø Alveolar Dakika hacmi: Bir dakikada alveole giren ve çıkan hava miktarıdır;
o (tidal volum – ölü boşluk hacmı) X RR
Ø İşlevsel yedek kapasite (Functional Reserve Capacity, FRC): Olabildiğince derin soluk aldıktan sonra, olabildiğince güçlü solukla dışarı verilen havanın miktarıdır
Ø Soluk alma yedek hacmi (Inspiratory Reserve Volume, IRV): Tidal voluma ilave olarak, soluk alındığında, dışarıdan akciğere giren hava miktarıdır
Ø Soluk verme yedek hacmi (Expiratory Reserve Volume, ERV): Gevşeme sonrası (pasif solunum) solukla dışarı çıkan hava miktarıdır
Havanın, akciğere giriş ve çıkışıdır
§ Solunumu denetleme mekanizmaları :
Ø Medulla’daki solunum merkezi
Ø Pons’taki yetersiz havalanma ve tümüyle havasız kalma merkezleri (Apneustic, pneumotaxic centers)
§ Soluk Alma (Inspirasyon)
Beyindeki solunum merkezinin (medulla) uyarılmasıyla oluşur. Beyinden gelen uyarılar frenik sinirler(phrenic nerve) aracılığıyla diyafragma, spinal kord/interkostal sinirlere ve interkostal kaslara ulaştırılır. Diyafram kasılır ve düzleşir. İnterkostal(kaburgalar arasındaki) kaslar kasılır; kaburgalar yukarı ve dışa doğru kalkar. Akciğerlerdeki hava boşlukları genişler. Akciğer içindeki basınç azalır ve basınç farkı oluşur (intrapulmonik pressure, pressure gradient). Oluşan basınç farkı nedeniyle, hava soluk yollarına dolar, alveoller basınç eşitlenene kadar şişerler
§ Soluk verme (Ekspirasyon)
Dolan hava nedeniyle, akciğerlerdeki gerilen algılayıcılar (reseptörler), vagus sinir yoluyla solunum merkezine soluk alma işleminin baskılanması için uyarı gönderirler (Hering-Breuer refleksi). Akciğerlerin doğal esnekliği sayesinde diyafram ve göğüs duvarı çekilerek dinlenme haline geçilir. Akciğerlerin hava boşlukları küçülür. Akciğer içindeki basınç artar, oluşan basınç farkı nedeniyle içerdeki hava basınç eşitlenene kadar dışarı çıkar.
§ Solunumun sürekliliğini (Respiratory Drive) sağlayan etkenler
Ø Medulladaki kimyasal algılayıcılar (Chemoreceptors); PaCO2 é veya pH ê ile solunum merkezinin uyarılması
Ø Solunumun sinirsel (neuroregulatory) düzenlenmesini sağlayan PaCO2 dir
§ Oksijen yetersizliği ile solunumun sürdürülmesini (Hipoksik Drive) sağlayan etkenler
Ø Aorta yayında yer alan karotid cisimciği denilen kimyasal algılayıcılar
Ø PaO2 ê ile solunum merkezinin uyarılması
Ø Yardımcı destek sağlayan düzenlemeler
§ Solunumu uyaran veya engelleyen diğer etkenler
Ø Vücut ısısı: kişinin ateşi yükseldiğinde solunum hızlanır, vücut ısısı düştüğünde(hipotermi) solunum azalır
Ø İlaçlar/uyuşturucular: etkileri doğrultusunda solunumu hızlandırır veya yavaşlatırlar
Ø Ağrı: genellikle solunumu hızlandırır, nadiren de yavaşlatabilir
Ø Duygusal durumlar: solunumu hızlandırır
Ø Asidoz: solunumu hızlandırır
Ø Uyku: solunumu yavaşlatır
GAZLARIN VÜCUTTAKİ BASINÇLARI
§ Toplam basınç (Total Pressure): Havadaki(atmosferdeki) bütün gazların birlikte oluşturduğu basınçtır. Deniz seviyesinde bu basınç 760 mm Hg (atmosfer basıncıdır)
§ Kısmi basınç (Partial Pressure): Karışımdaki gazlardan her birinin basıncıdır
§ Atmosferdeki basınçları: Azot(Nitrogen) 597.0 mmHg (%78.62); Oksijen 159.0 mmHg (%20.84); Karbon Dioksit 0.3 mmHg (%0.04); Su 3.7 mmHg (%0.5)
§ Alveoldeki basınçları: Azot 569.0 mmHg (%74.9); Oksijen 104.0 mmHg (%13.7); CO2 40.0 mmHg (%5.2); Su 47.0 mmHg (%6.2)
§ Solunum, canlı ile çevresi arasında gerçekleşen gazların değişimi olayıdır
Ø Dış solunum: Akciğerlerle kan dolaşımı arasındaki değişimdir
Ø İç solunum: Kan hücreleri ile dokular arasındaki değişimdir
O2 VE CO2 NASIL TAŞINMAKTADIR ?
§ Diffüzyon
Ø Gazların farklı yoğunluklara doğru hareket etmesi
Ø Suda çözünmüş olan gazlar, hava keseciklerinin çeperi(alveoler membran) sayesinde bulundukları yüksek yoğunluktaki ortamdan düşük yoğunluktaki ortama doğru geçiş yaparlar
§ FiO2
Ø Solunan havada bulunan oksijen yüzdesidir (%), desimal olarak da ifade edilir
Ø Odanın havasında bu oran, FiO2 = 0.21 dir
§ Kandaki oksijen miktarı: Çözünmüş olan O2, kılcal damar çeperlerinden içeri girer ve alyuvarlardaki hemoglobine(Hgb) bağlanırlar
§ Oksijenin taşınma işlemi: (»%97) oranında hemoglobine bağlanarak gerçekleşir ya da plazmada çözünmüş halde dolaşırlar
§ Doymuş O2 (Saturasyonu) : Hemoglobinin oksijene doymuşluğunun % olarak ifadesi (genellikle % 96 )
§ Doymuş Oksijeni etkileyen unsurlar :
Ø Yetersiz Hgb (kansızlık/anemi, kanamalar/hemoraji)
Ø Alveollerde yetersiz oksijen bulunması
Ø Akciğer çeperlerinde (pulmonary membrane) gerçekleşen diffüzyonun, pnömoni, pulmoner ödem, KOAH gibi sorunlar nedeniyle yetersiz olması
Ø Ventilasyon/Perfüzyon (V/Q) dengesinin bozulması
Ø Alveollerde oluşan yapısal bozukluk ya da alveol sağlam iken yetersiz kan akımı sonucu gelişir
§ Kandaki Karbondioksit miktarı
Ø Hücresel (iç) solunum sonucu oluşan yan üründür:
glukoz (C6H12O6) + oksijen (6 O2) à Enerji + su (6 H2O) + 6 CO2
Ø Kanda bikarbonat iyonu halinde taşınır (HCO3- )
Ø % 20 – 30 oranında hemoglobine bağlanarak taşınır
Ø Basınç farklılığı sayesinde CO2 kandan alveole diffüze olmaktadır
Ø Kandaki CO2 miktarının artmasına “hiperkarbi” denilir
Oksijen ve karbondioksitin basınç farklılıkları ile kanda nasıl taşındıklarını şema halinde görmek için tıklayın
Oksijen ve karbondioksitin vücuttaki miktarını ölçmenin yolları:
Ø Pulse Oksimetre, parmaktaki nabızdan oksijen yüzdesinin ölçülmesidir
Ø En yüksek üfleme testi(Peak Expiratory Flow Testing)
Ø Akciğer işlevi testi(Pulmonary Function Testing)
Ø End – Tidal CO2 izlemi
Ø Kandaki değerler(laboratuar testleri): Arteriyel kandaki, Venöz kandaki miktarları
HİPOKSEMİNİN NEDENLERİ
Ø Hipoksemi kandaki oksijen miktarının çok yetersiz seviyelerde olması demektir
Ø Atmosferdeki oksijenin kısmi basıncının yetersiz olması
Ø Kanda yeterli hemoglobininin olmaması
Ø Hemoglobine başka gazların(örnek:CO) bağlanmış olması nedeniyle oksijenin bağlanamaması
Ø Pulmoner membranda geçiş sorunu olması
Ø Gaz değişimi için yeterli geniş yüzey olmaması
Ø Mekanik çabanın yetersiz olması
SOLUK YOLUNUN/SOLUNUMUN ENGELLERİ
SOLUK YOLUNU TIKAYAN NEDENLER
F Dil
F Yabancı cisim
F Anaflaksi/angiyödem
F Üst soluk yolu yanıkları
F Maksillafasyal/laringeal/trakeobronşiyal yaralanmalar
F Epiglottit
F Krup
F Dil
Ø En sık rastlanan tıkanma nedenidir, özellikle bilinç kaybı gelişen kişilerde görülür
Ø Kısmi tıkanmada hırıltılı solunum oluşur
Ø Başa doğru pozisyon verilerek (baş geriye yatırılarak ya da kişi yan yatırılıp baş ağzı yere doğru gelecek şekilde) sorun giderilir
F Yabancı cisim
Soluk yoluna kaçan cisim, soluk yolunu kısmi ya da tam olarak tıkayabilir.
Bulguları: Öksürme, öğürme, stridor, dispne
Aspirasyon (soluk yoluna mide içeriğinin ya da ağızdaki sıvıların girmesi);
Ölüm olasılığını artıran bir sorundur. Soluk yolunu tıkar, asit içeriği nedeniyle bronş dokusunu tahriş eder, solutma çabalarını engeller.
Hemen müdahale gerektirir
F Larenks spazmı
Genellikle, çok sert intübasyon yaparken ya da ekstübe ettikten hemen sonra aniden ortaya çıkabilmektedir
F Larenks ödemi
Sebepleri: Anjiyödem, anaflaksi, üst soluk yolu yanıkları,epiglottit, krup, yaralanmalardır
Tıkanmaya neden olan hastalıklar
Ø Astım
Ø Amfizem
Ø Kronik bronşit
Gaz değişiminin gerçekleştiği yüzeylerdeki sorunlar
§ Akciğer (Pulmoner) ödemine yol açan nedenler
Ø Sol kalp yetmezliği
Ø Soluk yolu zehirlenmeleri
Ø Su ile boğulma tehlikesi
Ø Pnömoni
Ø Kan pıhtısı
Ø Amniyotik sıvı
Ø Yağ embolisi
§ Göğüs kafesinin körük gibi işleyişinin bozulması ve nedenleri
Ø Göğüs yaralanmaları: Kaburga kırıkları, yelken göğüs, pnömotoraks, hemotoraks, emici göğüs yaralanması, diyafram fıtığı
Ø Omurilik (Spinal kord) yaralanmaları
Ø Ölümcül şişmanlık(morbid obesity; Pickwickian Syndrome)
Ø Nörolojik/nöromusküler hastalıklar: Poliomyelitis(çocuk felci), Myasthenia gravis, Muscular dystrophy, Gullian-Barre syndrome
§ Solunumu yöneten sistemlerde oluşan sorunlar ve nedenleri
Ø Kafa yaralanması
Ø Serebrovasküler (beyin dolaşımı) kazaları
Ø Solunumu baskılayan ilaçlarla zehirlenme: Narkotikler, Sedatif-Hipnotikler (sakinleştirici ve uyutucu), Etanol
SOLUK YOLUNU TIKAYAN NEDENLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Solunum yetmezliği/zorluğu (Respiratory Distress/Dyspnea) hayati tehlike oluşturabilir
Hemen sapta ve müdahale et. Önceliklerin sıralanması
F Soluk yolu (Airway)
F Solunum (Breathing)
F Dolaşım (Circulation)
F Kişinin sorunları(Disability)
Soluk yolunu değerlendirmek için
F Hastanın konuşmasına /soluk alış-verişine dikkat et
F Sesli/hırıltılı solunum tıkanmış soluk yolunun işareti olabilir. Tıkanmaların tümünde solunum hırıltılı/sesli olmak zorunda değildir
Sorunlu sesler:
F Horultulu(snoring) ses: dil ile tıkanmanın belirtisi olabilir
F Ötme (Stridor) sesi: üst soluk yolunda daralma olduğunun işareti olabilir
Solunumu değerlendirmek için (10 SANİYE)
BAK
Ø Göğüs kafesi simetrik alçalıp yükseliyor mu
Ø Solunumun zorlanarak gerçekleştiğini gösteren bulgular var mı
Ø Cilt ve mukozanın rengi nasıl
DİNLE
Ø Ağız ve burundan çıkan sesi
Ø Akciğer seslerini
HİSSET
Ø Ağız ve burundan hava çıkışını
Ø Taşipne, bradipne
Ø