SOĞUK  ACİLLERİ
- SOĞUĞA MARUZ KALMA -

 

 

  • Giriş
  • Soğuk Acilleri
  • Hipotermi
  • Hipotermide Kalp Durması
  • AABT ve Soğuk
  •  

    GİRİŞ

     

    Homeostazis (vücudun dengeleme sistemi), ortalama 37°C ısıda dengeyi sağlayabilir, çünkü insan vücudu ancak dar ısı sınırları içinde varlığını sürdürebilmektedir. Aşırı sıcak veya soğuk ölüme neden olabilir. Paramedik bunun farkında olarak, acil bakım vermelidir.Isıyı dengede tutmaya çalışan işlemler görmek için tıklayın .

    Vücut ısısı normalde  36° - 37° C’ dir.  Karmaşık mekanizmalarla bu ısı sabit tutulur. Beyinde hipotalamus  adı verilen ısı düzenleme merkezi, vücut ısısının 36° - 37° C’ de sabit tutulmasından sorumludur. Hipotalamus bir çeşit termostattır. 
    Yoğun bir egzersizle 40
    ° C ‘ ye kadar çıkabilen vücut ısısı, uyku esnasında 35.8°
    C’ ye kadar düşebilmektedir. Vücudun ısı düzenleyici mekanizması, bu tip değişikliklere uyum sağlar. Ancak, vücut, ani olarak kısa sürede çok yükselen veya çok düşen ısı ile karşılaştığında, bu uyumu sağlayamadığından kalıcı hasarlar, hatta ölüm oluşabilmektedir.

     

    Özetlemek gerekirse;

    Eğer, vücut kısa sürede, baş edebileceğinden yüksek ya da düşük ısıya maruz kalmışsa veya ısı düzenleyici mekanizmalarda herhangi bir nedenle bozulma varsa, vücut ısısı tehlikeli sınırlara ulaşacaktır.

    Örneğin, 15 dakikadan kısa sürede, vücut ısısı 36° C’ dan  32° C’ ye ulaşmışsa, soğuk acilleri oluşur

     

    VÜCUT ISISININ DÜZENLENMESİ

    Vücut ısısı aşağıdaki yollarla düzenlenmekte ve 36° - 37°C arasında dengede tutulmaya çalışılmaktadır

    • Isı kontrol düzenekleri

     §Hipotalamus

     §Periferal termoreseptörler (uçlarda yer alan ısı algılayıcıları)

    • Isı üretimi ve ısı kaybı arasında kurulan denge

     

    VÜCUTTA ISI ÜRETİMİ

    Vücudun ısısını dengede tutmayı sağlayan; ısının üretildiği yerler ve üretilme şekli

    • Hücrelerdeki metabolizma sonucu ortaya çıkan ısı

    • Büyük istemli kasların hareketleri ile ortaya çıkan ısı

    • Titreme sonucu oluşan ısı

     

    VÜCUTTAN ISI KAYBI

    Vücutta oluşan yüksek ısıyı dengelemek üzere, aşağıdaki sistemler kullanılır:

    • Kondüksiyon (iletme)

    • Konveksiyon (ısıyayım)

    • Radyasyon(ısı/ışın yayma, yayınım)

    • Evaporasyon (buharlaşma)

       – Deriden ve solunum sisteminden, günde ortalama 600 ml sıvı buharlaşarak kaybolmaktadır.

    Vücudun iç ısısı artınca, tepki olarak ısıyı düşürme çabası başlar. İç ısıda düşme başladığında ise, ısıyı yükseltme veya ısıyı depolama çabası başlar. Isıyı yükseltme ve düşürme tepkileri, vücuttaki kan akışının merkezden perifere akışına göre değişebilmektedir.

     

    İçimizdeki Isı Yükseldiğinde;

    • Periferdeki(uçlardaki/derideki) damarlar genişler; daha fazla kan (dolayısıyla ısı) deriye ulaşır.

    • Deriye ulaşan ısı, konveksiyon, radyasyon ve kondüksiyon adı verilen, üç temel düzenekle vücuttan uzaklaştırılır.

     

    KONVEKSİYON, hareket halindeki havanın, ısıyı bulunduğu yerden uzaklaştırması esasına dayanmaktadır. Sıcak bir yiyeceğin, üfleyerek soğutulması; terleyen kişinin rüzgarlı havada üşümesi konveksiyona örnektir.

     

    KONDÜKSİYON, vücudun temas ettiği katı yüzeyle ya da sıvı ortamla yaptığı ısı alış verişidir; ısı, sıcak olandan soğuk olana geçer. Örneğin, soğuk bir sandalyeye bir süre oturunca kalkıldığında sandalyenin ısınması, soğuk bir suya girildiğinde vücut ısısının düşmesi, gibi.

     

    RADYASYON, vücudu çevreleyen atmosfer ile olan ısı alış verişidir. Odayı ısıtmak üzere kullanılan radyatör de çevresine ısı yaydığından bu ismi almıştır. Vücut, hava hareketi olmaksızın çevresini saran havanın ısısından etkilenir. Örneğin, soğuk havada gölgeli yerlerin soğuk, güneşli yerlerin sıcak olması gibi.

    Normal koşullarda, vücuttaki ısı kaybının %70 ‘inden konveksiyon, kondüksiyon ve radyasyon sorumludur.

    Bu üç mekanizma, vücut ısısı yüksek (havanın ısısı düşük) ve vücutla çevresindeki hava arasında ısı farkı varsa gerçekleşir. Aksi halde, vücut ısısı düşük (havanın ısısı yüksek) olduğunda vücut ısıyı emer.

     

    EVAPORASYON (terin buharlaşması), vücuttan ısı kaybını sağlayan en önemli mekanizmalardan biri de terin buharlaşmasıdır. 37°C üzerinde terleme başlar. Ancak buharlaşmanın da sınırlılıkları vardır;

    Ø   Bir erişkin ancak birkaç saat terleyebilir

    Ø Bir erişkin bir saatte de en fazla bir litre kadar terleyebilir.

    Ø Kişinin terleyebilmesi için havanın neme doymamış olması gerekir. Çünkü, havadaki nem oranı %75 ‘e ulaştığında, hava neme doymuş olacağından terleme gerçekleşemeyecektir.

    Vücut ısısını ayarlayan en önemli organlardan biri deridir :

    Ø  Soğuk havalarda, derideki damarlar kasılarak daralır ve vücuttan ısı kaybını önler. Damarların daralmasıyla azalan kan akımı (vazokonstrüksiyon) nedeniyle derinin rengi soluklaşır.

    Ø  Sıcak havalarda ise, ısı kaybını sağlamak üzere derideki damarlar genişler(vazodilatasyon). Genişleyen damarlar nedeniyle, derinin rengi kızarır. Dışarıdaki sıcak nedeniyle derideki ter bezlerinden ter salgılanır. Terin buharlaşması için gereken enerji, vücut ısısından sağlanır. Böylece, buharlaşma (evaporasyon) esnasında vücut ısısı düşer. 

    Ø Vücudun, iç ısısını düşürmek üzere gösterdiği fizyolojik çabalara bizler de fazla giysileri çıkararak ve güneşten kaçınarak yardımcı olabiliriz.

     

    Başa Dön

     

    SOĞUK ACİLLERİ

     

    Vücut başa çıkabileceğinden daha fazla sıcağa maruz kaldığı gibi çok düşük soğuğa maruz kaldığında da olumsuz etkilenerek hastalık belirti ve bulguları gösterir.

    Ortam vücut ısısından daha soğuksa vücut ısı kaybeder.

    Soğuğa maruz kalındığında her zaman donma  görülmez. Donma oluşması için soğuğun derecesi ve maruz kalınan süre, nem oranı, rüzgar önemlidir.

    Genellikle soğukta görülen tepkiler iki başlık altında incelenir

    • Bölgesel maruz kalma

    • Tüm vücudun maruz kalması (Hipotermi/donma)

     

    BÖLGESEL SOĞUK ACİLLERİ

     

    DONMA OLMAYAN SOĞUK ACİLLERİ

    • Soğuğa bağlı şişme(Chilblains)

    • Gangrenleşen ayak (Trench foot)

     

    DONMA GÖRÜLEN SOĞUK ACİLLERİ

    • Don karıncalanması(frostnip)

    • Don ısırması (frostbite)

     

    SOĞUĞA BAĞLI ŞİŞME(CHİLBLAİNS):

    • Dondurucu olmayan nemli soğuğa uzun süre maruz kalındığında görülür

    • En sık ellerde, kulaklarda, alt bacaklarda ve ayaklarda görülür

    • Deride ağrılı, yangılı yaralar oluşur; yanma ve duyu kaybı olabilir

    • Tekrarlama eğilimi vardır

    Acil Bakım

    Ø Etkilenen organ sıcak tutulur (kalın giysilerle sarılır, ıslak giysiler mutlaka çıkarılır ve kurulanarak kuru giysi giydirilir), yüksekte tutulur( sarkıtılmaz)

     

    GANGRENLEŞEN AYAK (TRENCH FOOT)

    • Derinin nemli soğuğa uzun süre maruz kalması

    • Deri soluk, benekli ve uyuşuktur

    • Beslenmesi bozulduğundan gangrenleşme başlar

    Acil Bakım

    ØTemiz, kuru ve sıcak tutulacak şekilde sarılır,

    ØAyak yükseğe kaldırılır (sarkıtılmaz): oturuluyorsa tabureye konulur, yatılıyorsa uzatılması yeterlidir.

     

    DON KARINCALANMASI(FROSTNİP) VE DON ISIRMASI (FROSTBİTE)

    • Dokunun bölgesel olarak donması olayıdır, en sık etkilenen organlar eller, ayaklar, parmaklar, burun, kulaklar

    • Donmaya yola açan etkenler:

     §İnce giysi

     §Açlık

     §Diyabet

     §Tütün kullanımı, sıkı giysiler nedeniyle doku beslenmesinin bozulması

     §Vazodilatasyon (hastalıklara ve kullanılan ilaçlara bağlı)

     

    Patofizyoloji

    I. Evre:

      • Soğuğa maruz kalma nedeniyle vazokonstriksiyon

      • Damarların daralması sonucu uçlara doğru kan akımının azalması

      • Hücrelerarası ortamda buz kristallerinin oluşumu ve buna bağlı oluşan iskemi

      • Kristalleşme nedeniyle hücrelerde dehidratasyon ve hiperosmolarite

    II. Evre:

      • Ödem

      • Artan basınç nedeniyle kan damarlarında hasar

      • İskemi gittikçe kötüleşir

      • Hücresel yapılarda harabiyet başlar

      • Dokular ısınır, kan akımı başlar

      • Zarar gören kapillerlerden sıvı kaçağı başlar ve şişlik oluşur

      • Kan göllenir ve trombüs oluşur

     

    DON KARINCALANMASI(FROSTNİP)

    • Etkilenen kısım soluktur, sıkıntı vericidir

    • Bunda hücrelerarasında buz kristalleri oluşmaz

    • Bulguları ısındığında ortaya çıkar

    • Doku kaybı yoktur

     

    DON ISIRMASI (FROSTBITE)

    Belirti ve Bulguları

    1. Derece

        • Deride kısmi donma; kızarıklık, hafif ödem

    2. Derece

        • Donma artmıştır, ödem fazlalaşmıştır, su kabarcıkları oluşmaya başlamıştır

    3. Derece

        • Derialtı dokularda donma başlamıştır, kanlı kabarcıklar, nekroz ve morumsu renk oluşur

    4. Derece

        • Hasar(donma) kasları, tendonları, kemikleri etkiler ve ödem oluşur; doku benekli ve siyanotiktir. Cilt kuru, siyah ve mumyalaşmış gibidir.

     

    ACİL BAKIM

    Kısa süren nakillerde

    • Soluk yolu, solunum ve dolaşımın devamlılığını sağlayın

    • Etkilenen kısmı koruyun:

      –Sıcak tutacak şekilde sarın, sarmalayın

      –Tekrar donmasından ve donun çözülmesinden kaçının 

    • Hipotermiden koruyun varsa hipotermiyi tedavi edin:

      –Islak ve sıkan giysileri çıkarın, hastayı kurulayın

      –Damar yolundan vereceğiniz sıvıları ılıtın

    • Ağrı varsa hafif ağrı kesiciler kullanılabilir

     

    Uzun süren nakillerde

    • Hastayı soğuk ortamdan sıcak ortama alın

    • Etkilenen kısımdaki giysileri çıkarın

    • 35-37°C derecedeki suda donmayı çözmeye çalışın, cilt normal rengine dönene kadar veya ürperme oluşana kadar suda tutun

    • Nazikçe kurulayın, sarmalayın

    • Hastayı aynı zamanda hipotermiden koruyun ağrısı varsa hafif ağrı kesici kullanın

     

    ASLA;

    • Donan kısmın çözüldükten sonra tekrar donmasına fırsat vermeyin

    • Donan kısma masaj yapmayın (buz kristallerini hatırlayın)

    • Hastanın sigara içmesine müsaade etmeyin

    • Su ve kan kabarcıklarını delmeyin veya boşaltmaya çalışmayın

     

    Başa Dön

     

    HİPOTERMİ (DONMA)

     

    • Vücut ısısının 35°C derecenin altında olmasıdır.  Hipoterminin derecelerini ve etkilerini görmek için TIKLAYIN

    • Vücutta ısı üretimi azaldığında veya aşırı ısı kaybından dolayı görülebilir

    • Ortamın ısısı, yaş veya kuru olması, susuzluk veya açlık gibi enerji kaynağının eksikliği, hareketsizlik, hipotermiyi belirleyen etkenlerdir

    • Çok küçük veya ileri yaşlarda olmak

    • Dışarda olmak

    • Hipotiroidizm, diyabet, hipoglisemi, alkol, depresan ilaçların kullanılması, yetersiz beslenme durumları hipoterminin oluşumunu hızlandırır

     

    Patofizyolojisi

    • Çok hızlı vazokonstriksiyon(damarlarda büzüşme, daralma) oluşur

    • Catecholamine salgılanır

    • Kan basıncı, solunum hızı, kalp atım hızı artar

    • Glukoz tükenene ve ısı 32 °C olana kadar kişi titrer

    • Titreme durduğunda hızla soğuma başlar

    • Sonra kan basıncı, solunum hızı, kalp atım hızı düşer

    • 30 °C derecenin altında kalp durur (Kardiyak Arrest)

    • Dokulara taşınan oksijen miktarıı azalır

    • İnsülin salgılanması baskılanır

    • Hiperglisemi oluşur

    • ADH (antidiüretik hormon) salgılanması baskılandığından idrara çıkma artar “soğuk diürezi”

     

    Belirti ve Bulgular

    • Isı düştükçe kötüleşir

    • Duyuları algılayamama, uyuşukluk, koma

    • Solunum ve nabzın hızı yavaşlar, derinlikleri azalır

    • Kalp durur

    Değişen bilinç düzeyi + Soğuk = Hipotermi mi ???

    • Genellikle, gittikçe düşen vücut ıssı sonucundaı aşağıdaki EKG değişiklikleri görülebilir :

     §   Bradikardi (muhtemelen atropin’e yanıt vermez)

     §   P dalgaları küçük veya yoktur

     §   Anormal ST mesafesi ve T dalgaları

     § J (Osborn) dalgaları

    Başa Dön

     

    HİPOTERMİ ACİL BAKIMINDA TEMEL İLKELER

     

    Ø    Hipotermik hasta metabolik buz kutusundadır

    Ø Isıtma, kalpte geri dönüşsüz aritmilere (atım düzeni bozukluklarına)yol açabilir. O nedenle, daha fazla ısı kaybının önlenmesi önemlidir. Bunun için;

     §Yaş giysileri çıkarılıp, kurulandıktan sonra kuru giysiler giydirilmelidir. Bu işlem çok kısa sürede ve kapalı ortamda (ambulansta)yapılmalıdır

     §Sıcak, kuru battaniye ile sarmalanmalıdır

     §Ambulansın ısısı  21 ° C olmalıdır

     §Isıtılmış oksijen (su kabına sıcak su konularak oksijen ısıtılabilir)

     §Damardan verilen sıvı da ılıtılmalıdır (20 ° C)

    Ø Hastanın yaşamsal bulgularının düzeni ve devamlılığı sağlanmalıdır

    Ø Hasta ölü gibi görünmesine rağmen geri döndürülebilir

     

    ACİL BAKIM

    HAFİF HİPOTERMİ (32°- 35 ° C)

    Ø Hastaya temkinli (nazik) yaklaşın

    Ø Daha fazla üşümesini engelleyin

    ØSoğuk ortamdan uzaklaştırın, öncelikle ılık alıştıktan sonra da sıcak ortama alın

    Ø Baş, boyun, göğüs ve kasıklarına sıcak havlu, termofor koyabilirsiniz (dikkat : çok sıcak olmasın, ılık sıcak olsun)

    Ø Kontrol edilemeyen titremeleri bittiğinde ılık sıcak içecekler verebilirsiniz

     

    ORTA ŞİDDETLİ HİPOTERMİ (29°- 32°C)

    Ø Yaş giysilerini çıkarıp kuru giysiler giydirerek ve battaniye ile sarmalayarak daha fazla üşümesini engelleyin

    Ø Aktif ısıtmadan kaçının (ısıtıcıya maruz bırakmayın)

    Ø Damar yolundan ılıtılmış SF başlayın

    Ø Monitörü bağlayarak EKG sini izleyin

     

    AĞIR HİPOTERMİ (27°- 29°C)

    Ø Soluk yolunun açık olmasını ve devamlılığını sağlayın

    Ø Solunumu ventilatörle destekleyin; ancak hiperventilasyon YAPMAYIN !

    Ø Hafif ılıtılmış oksijen verin

    Ø Hastaya temkinli bakım verin sert hareketlerden kaçının (durumu yaralanmaya çok müsaittir)

    Ø Yaş giysilerini çıkarıp kuru giysiler giydirerek ve battaniye ile sarmalayarak daha fazla üşümesini engelleyin

    ØDamar yolundan ılıtılmış SF başlayın

    ØMonitörü bağlayarak EKG sini izleyin

    ØSadece içten ısıtma uygulanır, dıştan ısıtıcı uygulama yapılmamalıdır. Çok sıcak ortama konulmamalıdır; ılık ortam gittikçe artan hafif ısıtma ile sıcaklaştırılır.  

     

     

    HİPOTERMİDE KALP DURMASI

     

    Vücut ısısı 29°C nin altındaysa

    • Şok verme 3 kere ile sınırlıdır

    • İlaç kullanılmaz

     

    Vücut ısısı 29°C nin üstündeyse

    • İlaç verme aralıklarını uzatın

    • Şok tekrarını vücut ısısının yükselme oranına göre artırın

    • Resüsitasyon işlemine bıkmadan devam edin:

     

    “You’re not dead until you’re warm and dead”

    “Sıcak ve ölü olduğunuz sürece, ölmemişsinizdir”

     Başa Dön

     

    AABT VE SOĞUK

    AABT de soğuğa maruz kalabilir, o nedenle;

    • Çalıştığı bölgedeki hava koşullarını ve bölge olanaklarını iyi bilmelidir

    • Hava koşullarına uygun kıyafeti sağlamak zorundadır

    • Araçta soğuk ve kar havası koşullarına göre gerekli malzemeleri bulundurmaktan sorumludur

    • Hastayı mümkün olduğunca kısa sürede ambulansa alarak ambulansta bakım vermelidir. Eğer mümkün değilse, rüzgardan koruyacak bir düzenek kurulmalıdır (ambulans, mümkünse rüzgarı kesecek şekilde park edilir ya da herhangi bir örtü ile duvar oluşturulur)

    • Başınızda kulaklarınızı ve yüzünüzü koruyacak bere, ellerinizde sıcak tutacak eldiven olmalıdır

     

    Başa Dön Geri Dön

     

    KAYNAKLAR:
    1- Bledsoe, B.E., Porter, R.S., Shade, B.R., Brady Paramedic Emergency Care, 2 nd Ed.,Prentice Hall, U.S.A., 1994.
    2- Caroline, Nancy L., Emergency Care in the Streets, 4 th Ed., Little, Brown and Company, U.S.A., 1991.

    3- Grant, H.D., Murray, R.H., Bergeron, J.D., Brady, Emergency Care, 6 th Ed.,Prentice Hall, U.S.A.,1994.
    4- http://www.templejc.edu/dept/ems/Pages/PowerPoint.html,  Kasım 2004.
    5- Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi; Hasta ve Yaralıların Acil bakımı ve Nakledilmesi 4.Baskı; Nassetti, 1991