OLAY YERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

  • Olay Yerinde Ambulansın Park Edilmesi
  • Hastane Öncesi Acil Bakımın Aşamaları
  • Olay Yerinin Değerlendirilmesi
  • İlk Değerlendirme
  • Baştan Ayağa Değerlendirme
  • Hastayı Değerlendirmek İçin İzlenebilecek Adımlar
  • Fiziksel Muayene İçin İpuçları
  • OLAY  YERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

    Ambulans ve Acil Bakım Teknikeri (AABT) veya Acil Tıbbi Teknisyen (ATT) olay yerine vardığında, öncelikle çevreyi tehlike açısından araştırmalıdır. Aksi halde, çevreyi yeterince değerlendirmeme sonucunda hem yardım yapacak kişi yaralanmakta hem de yardım başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. Kazazedeye ulaşmaya çalışırken dikkatsizlik sonucu yaralanmanın anlamı  fazladan bir kazazede demektir.

    Bir olay yeri, TIKLAYINIZ                

    Resme bakarken aşağıdaki unsurlara dikkat etmenizi ve bunlara göre nereden başlamanız gerektiğine karar vermenizi öneriyoruz;

    Başa Dön

    OLAY YERİNDE AMBULANSI PARK EDERKEN DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR:

    Ø Olay yerine varıldığında ambulans emniyetli bir yere emniyetli bir şekilde park edilmelidir: (1,  2  )  

    Ø Diğer araçların ve insanların çalışmaları engellenmeyecek şekilde park edilmelidir.

    Ø Olay yerinde polis varsa, nereye park edilebileceği onlara sorulmalıdır.

    Ø Tehlikeli materyallerin söz konusu olduğu olay yerinde, etkilenmeyecek (en az 60 metre) uzaklıkta park edilmelidir, uyarı işaretleri 200 metre öteye yerleştirilmelidir. Rüzgarın yönü, tehlike yaratacak maddeleri (gaz veya duman gibi), bulunduğunuz yerin aksi yönüne sürükleyecek şekilde olmalıdır.

    Ø Yangınların birçoğu, yangın kaynaklarının ( yanıcı maddelerin) kontrol altına alınmasıyla önlenebilir.

    Ø Yüksek akımlı elektrik çarpması söz konusu olduğunda:

                    1) 1000 Volta kadar olan akımlarda:

                        * Akımı kesin (fişteki eşyayı fişten çıkarın, sigortayı kapatın veya çıkartın).

                        * Akımı kesmek olanaksızsa, lastik eldiven veya plastik birçok torba kullanılarak hasta elektrik kaynağından uzaklaştırılabilir

                     2) 1000 Voltun üzerindeyse,

                         * Akım kesilmeden kesinlikle kazazedeye yaklaşılmamalıdır.

                          * Elektrik şirketi haberdar edilerek akımın kesilmesi beklenmelidir

                      3) Yüksek voltajlı akım olan alandan geçmek zorunda kalan kişi, ayaklarını birleştirerek alan üzerinden atlayabilir             

    Ø Buzun kırılması sonucu suya düşmüş kişileri kurtarırken merdiven veya benzeri malzemeden yararlanmanın yanı sıra kişi kendini belinden iple sabit bir yere bağlayarak emniyetini sağlamalıdır.

    Ø Sudan birini kurtarırken genel kural: önce can simidi veya ip at, yoksa uzanabileceği dal veya benzeri malzeme uzat, mümkün değilse var olan bir araç ile (kayık, su motoru vd) yanına git. Bunların hiçbiri mümkün değilse, iyi yüzme biliyorsan (mümkünse can yeleği veya simitle) suya atla. Kazazedenin daima arkasından yaklaş, önünden asla yaklaşma !

    Başa Dön

    HASTANE ÖNCESİ ACİL BAKIMIN AŞAMALARI

    1. Olay Yerinin Değerlendirilmesi :

    Hastayı ve kurtarıcıları tehdit eden tehlike var mı? belirleyip tehlikeyi bertaraf edin

    Hastayı kurtarmak için özel malzemeye gereksinim var mı?

    2. İlk Değerlendirme :

    Soluk yolunun açıklığını sağlayın

    Soluk alıp verdiğinden emin olun

    Dolaşımın yeterli olup olmadığını kontrol edin

    Þ  kalp durmuşsa CPR (suni solunum ve kalp masajı) başlatın

    Þ  kanama varsa kontrol altına alın ( 1,  2,  3 ) ve şok tedavisine başlayın

    Solunumun ve dolaşımın devamlılığını sağlayın

    3. İkinci Değerlendirme :

    →  Olay yerini daha yakından inceleyin, yaralanmanın mekanizmasını anlamak için

    →  Daha detaylı öykü alın

    Baştan ayağa muayene yapın

    4. Alanda verilecek acil bakım:

    →  Yaraların bakımı

    →  Kırıkların Desteklenmesi (atellenmesi; bakınız: kırıklar-çıkıklar, burkulmalar)

    →  Ambulansa yüklenmek üzere hastanın paketlenmesi

    5. Ambulans ile hastaneye götürürken hastanın genel durumunu sık aralıklarla değerlendirmek.

    Başa Dön

    OLAY  YERİNİN  DEĞERLENDİRİLMESİ

    Hastane öncesi acil bakım veren personelin tümü, eğitimlerinin başlangıcında, hastaya bakım verebilmek için öncelikle hastaya nasıl ulaşılması gerektiğini öğrenirler.

    Hasta ve kaza hakkındaki bilgiler,  ilk aşamada haber veren kişilerden elde edilir. Çağrı merkezindeki görevli tarafından alınan bu bilgiler, olay yerine gidecek olan ambulans  görevlilerine aktarılır. Olay yerine varıldığında, hastanın yanına ulaşana kadar geçen sürede hemen olay yeri değerlendirilebilir.

    Olay yerinin görünümü, acil bakım verecek elemanın bakımını tümüyle etkileyecektir. O nedenle olay yerinin doğru değerlendirilmesi çok önemlidir. Basitçe çevreyi gözden geçirmek, dinlemek ve çevreden olduğunca bilgi toplamak ve bunları sınıflamak önemlidir. Yine olay yeri bize kazanın oluş şekli hakkında ve güvenlik açısından bilgi verebilir. Olay yerini değerlendirebilmek için gerekli unsurlar:

    Her ne kadar hastaya biran önce ulaşmak önemliyse de, hem hastanın hem de acil bakım verecek elemanın güvenliği birinci derecede önemlidir. Yaralı bir acil bakım elemanı sadece ilave bir sorun demektir. İkinci derecede önemli olan adım, çok sayıda kazazede olduğunda hangisinin acil bakıma acilen gereksinimi olduğunu saptamaktır. Bu saptamayı yapabilmek için triaj (öncelikli kazazedeyi belirleme) bilgisine sahip olmak gerekir. Üçüncü derecede önemli olan adım ise, hastanın durumunu değerlendirmek ve gereksindiği acil bakımı vermektir.

    İlk iki adım olay yerinin araştırılmasıyla ve kazanın öyküsünü almakla gerçekleşir. Olay yerinin güvenliği hem hasta hem de acil bakım verecek personel açısından düşünülmelidir. Tehlikeli bölgedeki herhangi bir hasta öncelikle güvenli bir yere alınır daha sonra değerlendirme (muayene) yapılır ve acil bakım verilir. Aşırı sıcak-soğuk hava, sis, yağmur veya kar, ateş - su tehlikeleri, kaza yerinin otoyola veya geçen araçlara yakınlığı gibi tehlike oluşturabilecek durumlar değerlendirilmelidir. Bazen şiddetli hava durumları yangın, patlama veya elektrik şokundan bile daha tehlikeli olabilmektedir.

    Olay yerinin emniyeti(güvenliği) sağlandıktan sonra hasta ile daha rahat ilgilenmek mümkün olacaktır.

    Unutulmaması gereken diğer önemli bir nokta ise; profesyonel kurtarma ekibinin olduğu yerlerde onların olay yeri ile ilgili vereceği talimatlara mutlaka uyun ve önerilen koruyucu giysileri mutlaka giyin. Nasıl ki siz hasta bakımını onlardan daha iyi biliyorsanız, unutmayın ki onlar da kurtarma işini sizden daha iyi biliyorlar.

    Başa Dön

    ÖLÜ KAHRAMANLAR HAYAT KURTARAMAZ.

    YARALI KAHRAMANLAR İSE SADECE SORUN OLUŞTURURLAR.

    O NEDENLE, OLAY YERİNE GİRMEDEN ÖNCE OLASI TEHLİKELERİ ARAŞTIRIN.

     

    PRİMARY SURVEY (İLK DEĞERLENDİRME, İLK MUAYENE, BİRİNCİL BAKI) :

    Kritik ve birçok sistemin etkilendiği yaralanmalarda (multisistem travma), yaşamsal tehlike oluşturan durumların acilen tanınması ve tedavi edilmesi önceliklidir.

    Travmalı hastaların % 90 dan fazlasının yaraları hafiftir. Bu tip hastalarda ilk ve ikinci muayeneyi yapmak için vakit vardır. Ancak kritik durumdaki yaralılarda sadece ilk muayene için yeterli vakit vardır. Bu hastalarda hedef, bir an önce sorunu saptamak, resüsitasyonu başlatmak ve hastaneye ulaştırmaktır. Bunun nedeni, sadece hastanın hastane bakımına duyduğu gereksinim değildir; en basit anlatımla, acil bakımın hemen yapılması, etkili yapılması ve hastaneye götürürken ambulansta bu acil bakımın devam ettirilmesidir.

    Öncelikler otomatik olarak, hemen saptanmalı ve hayati tehlike yaratan durum belirlenmelidir. Bunun için de, ilk ve ikinci muayenenin aşamaları iyi bilinmelidir. Acil bakım verecek eleman hastanın yarasının patofizyolojisini ve durumunu da düşünmek zorundadır - burada bundan sonra ne yapılmalıydı sorusuyla vakit kaybetmeye hakkı yoktur.

    Hayati tehlike oluşturan yaralanmalarda temel sorun çoğunlukla dokuların yeterince oksijenlenememesi sonucun da anaerobik (oksijen kullanılmayan) metabolizmanın oluşmasıdır (ki, bu duruma şok denilmektedir). Normalde vücut hücrelerinde aerobik (oksijen kullanılan ) metabolizma söz konusudur. Bu metabolizmanın sürdürülebilmesi için aşağıdaki üç önemli bileşene gereksinim vardır:

    Akciğerlerdeki alyuvarların oksijen yüklenmesi

    ► Alyuvarların vücudun tüm doku ve hücrelerine ulaşması

    ► Oksijenin doku ve hücreye girmesi.

    İlk değerlendirmede amaç :  yukarıdaki ilk iki bileşenle ilgili sorun var mı, düzeltmek mümkün mü onu ortaya koymaktır.

    ANINDA (SİMÜLTANE) DEĞERLENDİRME :

    Bir hastanın değerlendirilmesi, tedavisinin yapılması ve karar verme mekanizmalarının işe koşulması gibi durumlarda bilgilerin ve işlemlerin bir sistematiğe göre yapılması gerekir. Şöyle ki, A adımından sonra B adımı gelir, B adımından sonra C adımı gelir gibi. Belirli adımlar dizgesi hem öğrencilerin öğrenmesini kolaylaştırır hem de bilgilerin gerektiğinde daha kolay kullanılmasını sağlar. İnsan beyni tıpkı bir bilgisayar gibidir, çeşitli şekillerde yüklediğiniz bilgilere sistematik işlemler sayesinde hemen ulaşmak mümkündür. Beynin yüklenen bilgileri öncelik sırasına göre size geri bildirme yeteneği vardır, siz bu yetenek sayesinde kolayca karar verebilirsiniz. O nedenle ilk muayenede daha başarılı sonuca ulaşmak üzere izlenecek sıra, size A, B, C, D, E gibi adımlar şeklinde anlatılacaktır. Böylece 15 saniye gibi kısa sürede siz hasta hakkında belirli bilgilere sahip olabileceksiniz.

    İlk muayene hayati tehlike oluşturan durumları tespit etmenizi, ikinci muayene ise vücudun diğer bölümlerindeki yaralanmaları veya ilk anda göze görünmeyen yaralanmaları  saptamayı sağlar.

    GENEL İZLENİM :

    ilk değerlendirme anında hastanın solunumunu, dolaşımını ve nörolojik (bilinç) durumunu

    gözden geçirerek oksijenlenmede veya dolaşımda sorun, kanama ve gözle görülür şekil bozukluğu (deformite) olup olmadığı saptanır. Hasta etkili bir şekilde soluk alıp veriyor mu, bilinçli mi yoksa bilinçsiz mi, hareket edebiliyor mu? Hastanın yanındayken hemen bileğinden kavrayarak nabzın durumu (hızı, düzeni, dolgunluğu) saptanırken bir yandan da derinin durumu (ısısı, rengi, nemi) saptanır ve hastaya “nasıl oldu” diye sorulabilir. Hasta soruları yanıtlayabiliyorsa durumu hakkında bilgi almak daha kolaylaşacaktır. Bu arada kapiller geri dolum (tırnak yatağına bastırdıktan sonra beyazlayan tırnağın eski rengine dönene kadar geçen süre, dolaşım hakkında bilgi verir) saptanır. Hastaya genel bir göz gezdirilerek kanama saptanmaya çalışılır. Tüm bu işlemler 15 - 20 saniyede gerçekleştirilebilir. Beyin bu süre içinde topladığı bilgilerle hastanın durumunun ciddiyetini belirler ve sizin tedaviye karar vermenizi sağlar. Erken karar verme mekanizması sayesinde alanda harcayacağınız zamanı ve hastanın daha ileri bir bakım gereksinimi varsa onun verilmesini belirleyebilirsiniz. Kısacası zamanı doğru kullanabilirsiniz.

    İlk muayenede izleyeceğiniz beş adım :

    A - Airway management and cervical spine control ( soluk yolunun ve boyun omurlarının kontrol edilmesi)

    B - Breathing (solunum - soluk alıp verme eyleminin kontrol edilmesi)

    C - Circulation and bleeding ( dolaşımın durumunun ve kanamanın olup olmadığının kontrol edilmesi)

    D - Disability ( hastanın yetersizliklerinin belirlenmesi)

    E - Expose and protect from the enviroment (hastanın maruz kaldığı çevresel tehlikelerin farkına varılması ve hastanın korunması)

     

    A adımı - SOLUK YOLUNUN VE BOYUN OMURLARININ DURUMUNUN SAPTANMASI

    Soluk yolu

    En kısa zamanda soluk yolunun açık ve temiz olup olmadığı saptanmalıdır. Şayet soluk yolunun açıklığı şüpheli ise elle başa pozisyon ( baş-çene veya alt-çene pozisyonu) verilir.

    Boyun omurları

    Aksi saptanana kadar, travma hastalarının boyun omurlarında travma olduğu varsayılır; o nedenle, soluk yolunun devamlılığını sağlamak üzere başa pozisyon verilirken bu varsayım göz ardı edilmemelidir. Başın gereksiz veya fazla hareketi ilave nörolojik sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir; kırık kemiklerin basısı sonucu kol ve bacaklarda felç gelişebilir. O nedenle boynun elle tutularak veya gerekli malzeme ile hareketinin önlenmesi (yani immobilize edilmesi, stabil hale getirilmesi) gerekir. Ambulansta bulunan boyunluk (servical collar) boynun sabitlenmesi için en uygun malzemedir. Yüksekten düşme, çarpma, trafik kazası, denize tepe üstü dalma kazalarında boyun omurlarında zedelenme varsayılıp, mutlaka boyunluk takılmalıdır. Boyunluk yoksa, havlu veya çarşaf katlanıp rulo yapılarak boyna sarılabilir ya da baş yanlardan desteklenebilir.

     

    B adımı - SOLUNUMUN SAPTANMASI

    Soluk yolu açık ise, hastanın solunum durumu saptanmalıdır. Çünkü metabolizmanın sürdürülebilmesi için, yeterli oksijenin doku ve hücrelere ulaşması gerektiğini daha önce tartışmıştık.

    Solunum BAK-DİNLE-HİSSET yöntemiyle saptanabilir. Göğüs hareketlerine ve simetrisine bakılır, ağızdan ve burundan solunum sesleri dinlenir ve hastanın ağzına ve burnuna yaklaştırdığımız yanağımız ile solunum hissedilir; bak-dinle -hisset için ayıracağınız zaman 10 saniyedir. Hasta bilinçli ise veya konuşuyorsa, solunum hızı dört aşamada izlenir: solunum hızı dakikada

    12 nin altında ise, çok yavaş kabul edilir, solunum desteği ve oksijen gerekir

    12-20 arasında ise, bu hız erişkin için normaldir

    20-30 arasında ise, oldukça hızlı kabul edilir, hasta yakından izlenmelidir

    30 un üzerinde ise, anormal hızlı kabul edilir ve hipoksi, asidoz veya hipoperfüzyon (ya da üçü bir arada) gelişebilir, hastanın solunum desteğine ve oksijene gereksinimi vardır.

     

    C adımı - DOLAŞIMIN SAPTANMASI VE KANAMA KONTROLÜ

    Doku ve hücrelere oksijenin ulaşması için dolaşımın da yeterli olması önemlidir. Dolaşım nabız(1 , 2 ), kapiller geri dolum, cilt rengi, kan basıncı ( 1 ,  2 ) ve vücut ısısı ile saptanabilir.

    Nabız

    Nabız varsa, nabzın hızı, düzeni ve dolgunluğu saptanır. Aynı zamanda uçlardaki (periferik) nabızların alınıp alınmadığı da belirlenmelidir. Kan basıncının ölçülmesi de unutulmamalıdır. Şayet radyal nabız alınamıyorsa, hasta dekompanse şok dönemine girmiştir, kritik durumun en geç görülen belirtisidir. İlk muayenede nabız hızının tam olarak bilinmesine gerek yoktur; ancak hızının, ritminin, dolgunluk düzeyinin bilinmesi hastanın durumunun değerlendirilmesi açısından çok önemlidir.

    Cilt(derinin durumu)

    Kapiller Geri Dolum

    Tırnak yatağına bastırıldığında tırnak beyazlaşır ve bırakıldığında eski pembe rengine dönene kadar geçen süreye kapiller geri dolum süresi denilmektedir. Normalde 2 saniyedir. Bu sürenin uzaması demek, tırnaktaki kapiller yataklar yeterince kanlanmıyor (perfüzyon zayıf ) demektir. Kapiller geri dolum dolaşımın tek göstergesi olamaz çünkü birçok faktörden etkilenmektedir, örnek: ileri yaş, soğuk hava, farmakolojik vazodilatatörlerin veya konstriktörlerin kullanılması, spinal şok gibi.

    Renk

    Yeterince kanlanan derinin rengi pembemsidir. Koyu renk ciltlerde karar vermek ne yazık ki zordur. Tırnak yatağını ve mukoz membranları değerlendirerek bu sorunun üstesinden gelebilirsiniz. Morumsu(mavimsi) renk oksijen yokluğunun, soluk (beyaz-grimsi) renk ise kanlanmanın zayıf olduğunun göstergesidir.

    Isı

    Derinin bir diğer değerlendirme kriteri olmasına rağmen dış ortamdan etkilenmesi olumsuz bir yönüdür. Buna rağmen, soğuk cilt kanlanmanın yetersizliğini gösterir. Tabii ki soğuğun nedeni göz önünde tutulmalıdır.

    Nem

    Kuru cilt iyi kanlanmanın göstergesidir. Nemli(terli) cilt genellikle şokun ve azalmış kanlanmanın belirtisidir.

    Kanama

    Dış kanama var ise, hasta bir hastaneye veya yeterli malzemenin olduğu müdahale yapılabilecek bir yere götürülene kadar, kanayan yer üzerine doğrudan basınç yapılmalıdır. Aşırı kanamalarda doğrudan basıncın yanı sıra basınçlı sargı, havalı atel, veya pnömatik antişok giysisi uygulanabilir. Eğer iç kanamadan şüpheleniliyorsa, acil bakım verecek eleman, hemen karın bölgesinde ve pelvis kemiğini elle bastırarak kırık açısından muayene edip pelvis bölgesinde kanama olup olmadığını araştırmalıdır. Çünkü bu bölgelerdeki kanamalar ciddi tehlike oluştururlar. Şoka karşı önlem alınmalıdır.(Pnömatik antişok giysisi giydirilip?,) damar yolu açılarak hızla sıvı verilir ve en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir. Travma hastalarında mutlaka hızlı bir kanama kontrolü yapılmalıdır, acil bakımda bu en önemli hedeflerden biri olmalıdır.

    İç veya dış kanama nedeniyle meydana gelebilecek kan kayıplarında görülebilecek belirti ve bulgular, hastanın şoka girmek üzere mi yoksa ağır şokta mı olduğunu göstereceğinden kanamanın hangi evresinde olduğunuzu saptayıp ona göre acil bakım tedavinizi belirleyin.

    Hastane öncesinde, kanamaların birçoğunda, kanamayı kontrol altına almak mümkün olmayabiliyor, o nedenle müdahale ettikten sonra hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir.

     

    D adımı – HASTANIN YETERSİZLİKLERİNİ SAPTAMA

    Hastaya gereksinimi olan oksijen verildikten ve dolaşımın da sürekliliği sağlandıktan sonraki aşama hastanın beyin işlevlerini saptamaktır. Amaç, beynin yeterince oksijen alıp almadığını ortaya koymaktır. Bunun için bilinç düzeyine bakılır.

    Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verilerek bilinç düzeyi anlaşılabilir. AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır. Açılımı:

    A ® Alert - uyanık - bilinçli

    V ® Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var

    P ® Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var

    U ® Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

    “A” ® Bilinçli ise, kişinin yere, zamana, kişiye oryantasyonu saptanır.

    “A” dan sonraki bilinç düzeyinin nedenleri; hipoksi ve/veya hipoperfüzyon sonucu beynin yeterince oksijenlenememesi, merkezi sinir sisteminin yaralanma sonucu zarar görmesi, uyuşturucu veya aşırı doz alkol alınması, diabet-nöbet-kalp krizi sonucu metabolizmanın bozulması olabilir.

    Tartışan, uyumsuz ve işbirliğine yanaşmayan hastalar aksi ispat edilene kadar hipoksik kabul edilmeli ve ona göre tedavi verilmelidir. Çevrede benin fonksiyonlarını etkileyebilecek türde gaz veya kimyasal madde varsa, hastanın bilinç düzeyi kısa sürede değişebilir o nedenle uyanık olmalısınız.

    Beyin fonksiyonlarında bir sorun olduğunu pupillerden (gözbebeklerinden) anlayabiliriz . PEARRL kısaltması kullanılarak soruna daha sistematik ulaşılabilir. Açılımı:

    P E® pupils equal - gözbebekleri eşit

    A R® and round - ve yuvarlak

    R L® reactive to light - ışığa reaksiyon var

    Kısaltmadaki maddeler normalde olması gerekenlerdir. Gözbebeği yuvarlağının milimetrik ölçümü sonucu daralması veya aşırı büyümesi, eşitsizliği veya ışığa tepki vermemesi( ışık tutulduğunda daralmaması, karanlıkta genişlememesi) bir sorun olduğunun göstergesidir.

    Glasgow Koma Skalası (Erişkin - Çocuk)  hem kısa hem de uzun süreli bakımda oldukça önemli bir yere sahiptir. İkinci muayene esnasında kullanılır. Kısa dönemde yaralanmanın şiddetini belirlemeye yararken, uzun dönemde hastanın iyileşme sürecindeki gidişatı belirlemeye yarar. Beyindeki harabiyeti, hastanın hareket yetersizliğini ve bilinç durumunu bu şekilde saptamak mümkündür. GKS deki fleksiyon(deserebre duruş) ve ekstansiyon (dekortike duruş) için tıklayın

     

    E adımı – HASTANIN MARUZ KALDIĞI ÇEVRESEL TEHLİKELER VE HASTANIN KORUNMASI:

    Üzerinde giysi olan kişide yeterli değerlendirme yapmak olanaksızdır, o nedenle giysiler çıkarılmalıdır; özellikle de travma geçiren kazazedelerde ! Çünkü etkilenmediği düşünülen alanda kapalı yaralanma sonucu oluşan kan göllenmesi kazazedenin şoka girmesine neden olabilir ve fark edilmediği için de önlem almakta geç kalınabilir.

    Muayene edilmek üzere giysileri çıkartılan hastanın mahremiyetine saygı gösterilmeli ve sadece muayene edilen bölge, muayene edildiği sürece açık olmalıdır. Şoka gidiş gözlenen hastayı soyarken daha dikkatli olunmalıdır, zaten düşen vücut ısısının daha da düşmesi şoka gidişi hızlandıracaktır. Hava soğuksa, özellikle travmalı hastanın korunmasına çok dikkat edilmelidir. Yukarıda saydığımız nedenlerden dolayı hastanın üzeri örtülmelidir. Sıcak havalarda ise bu örtü hastanın vücut ısısını yükseltecek düzeyde olmamalıdır.

    YAŞAM BULGULARI (HAYATİ BELİRTİLER, VİTAL SİGNS)

    İlk muayenede nabzın ve solunumun kalitesinin(düzeni, dolgunluğu/derinliği) sık aralılarla değerlendirilmesi diğer etkenlerin yanı sıra oldukça önemlidir, çünkü çok kısa sürede değişiklikler ortaya çıkabilir. Diğer acil bakım elemanı hastanın durumuna göre sık aralıklarla takibi yapabilir. Dört ekstremitede de mümkün olduğunca sık nabız, motor (=>hareket=elini ayağını kaldırabilme ve güç=ellerini eşit sıkma, ayaklarını eşit itme /çekme) ve duyu (gıdıklandığında ya da çimdiklendiğinde hissetme) kontrolü yapılmalıdır; elbette ki ilk muayene sonrasından söz ediyoruz. .

    Başa Dön

     

    SECONDARY SURVEY (BAŞTAN AYAĞA MUAYENE, İKİNCİ DEĞERLENDİRME, İKİNCİ MUAYENE, İKİNCİL BAKI) :

    Baştan ayağa muayene olarak da adlandırılan ikinci muayenede amaç ilk muayenede fark edilemeyen sorunları saptamaktır. İlk muayenede yaşamsal tehlike oluşturan durumlar belirlenirken, ikinci muayenede daha az ciddi sorunlar belirlenir. Bu sebepten dolayı, kritik durumdaki travma hastası ilk muayene sonrası mümkün olduğunca kısa sürede hastaneye götürülmeli (gerekli acil bakım sağlandıktan sonra ! ), alanda ikinci muayene ile vakit kaybedilmemeli. Vakit olursa ambulansta ikinci muayene yapılabilir. Oksijen tedavisi ilk muayenede hastanın gereksinimine göre yüksek yoğunlukta olacak şekilde başlanılmalıdır. Durumu daha az ciddi olan ve ikinci muayene yapılacak hastaya da durumuna göre düşük ya da orta yoğunlukta oksijen verilmesi hastanın solunumunu rahatlatacağı gibi, psikolojik olarak hastayı olumlu yönde etkileyecektir. İkinci muayenenin 6 yaşından küçük çocuklarda ayaktan başa doğru yapılması önerilmektedir. Baştan ayağa muayene, herhangi bir şeyi atlamamak için geliştirilmiş sistematik bir muayene yöntemidir. Hastaya, muayene edeceğinizi, ağrı ve rahatsızlık hissettiği zaman size bildirmesini mutlaka söyleyin. Baştan ayağa muayenenin tamamının bütün hastalara yapılması gerekmez, hastanın durumuna uygun olarak gerekli tanıya ulaştıracak şekilde yapılabilir.

    BAŞ

    Başta saçlı deri ile kemik yapı, yüzde kemik yapı ve cilt önce gözle sonra elle muayene edilerek sıyrık, kesik, morluk, kemik asimetrisi, kanama, yüz kemiklerinde hasar, ağızda, burunda, kulaklarda, gözlerde herhangi bir sorun var mı araştırılır.

    Burundan ve kulaktan kanama varsa, beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı da var mı araştırılmalıdır. BOS sızıntısı genellikle kafatası travmalarında görülür, şeffaf bir sıvı akar, kanın rengi de daha açıktır. Kafa travması olan hastalarda kulak arkasında Battle sign’s, göz çevresinde de raccoon eyes denilen morluklar olabilir. Gözler eşitlik, büyüklük, ışığa tepki yönünden muayene edilir. Ağız içi yara bere, yabancı cisim, takma dişler ve nefes kokusu (aseton kokusu hiperglisemi, alkol kokusu alkol koması, petrol ürünleri zehirlenme tanısına yardımcı olur) yönünden değerlendirilir.

    BOYUN

    Önce gözle morluk, sıyrık, kesik, trakea hattında sapma, boyun venlerinde şişkinlik, elle ile servikal omurlarda hassasiyet, deformite var mı araştırılır. Boyun omurlarında hassasiyet varsa boyun mutlaka boyunluk veya benzeri malzeme ile hareketsiz tutulmaya çalışılır. Trakea normal hattından ayrılmışsa bu tansiyon pnömotoraksın belirtisidir. Boyun venleri şişkin ise bu kalp yetmezliği, akciğer ödemi belirtisidir.

    GÖĞÜS

    Göğüs gözle, elle ve steteskop ile muayene edilir. Gözle yara bere, göğüs hareketlerinde eşitsizlik, görünür anomali; elle sternum, kaburga kemikleri dokunarak kırık; steteskop ile her iki akciğer üst-orta - alt loblarda solunum sesleri yönünden araştırılır.

    KARIN

    Gözle morluk, sıyrık, kesik, ameliyat izi, araştırılır. Göbek merkez olacak şekilde karın dört kadrana bölünür ve her kadran el ile ağrı, sertlik, kitle, hassasiyet yönünden muayene edilir. Eller soğuk olmamalıdır. Eli karna sert bastırıp aniden çekmek çok tehlikelidir, peritonit gelişmiş hastalarda ani ağrıya, dolayısıyla ağrı şokuna neden olup hastanın durumunun daha kötüleşmesine yol açabilir. Bastırıp aniden çekme sonucu ağrı oluşmasına REBOUND denilmektedir ve hastane öncesinde ASLA muayene yöntemi olarak kullanılmaz! Alanda gürültü nedeniyle iyi duyulamayacağından ve vakit kaybı nedeni olacağından hastane öncesi barsak seslerinin dinlenilmesi önerilmemektedir.

    Karın ağrısı şikayeti olan hastalarda karın muayenesinin yapılması ve PQRST (ağrı) değerlendirilmesi çok önemlidir.

    PELVİS (KALÇA KEMİKLERİ)

    Kırık açısından değerlendirilmelidir. İki el ile kalça kemiğine önce yanlardan sonra üstten, ayrıca tek el ile simfisiz pubis üzerinden bastırılır. Ağrı, krepitus (çıtırtı hissi) ve deformite araştırılır. Çünkü, kalça kemiğindeki kırıklar aşırı iç kanamalara ya da iç organlarda ciddi yaralanmalara neden olabilirler.

    EKSTREMİTELER (KOLLAR VE BACAKLAR)

    Öncelikle tüm muayenede olduğu gibi gözle kollarda ve bacaklarda yara-bere, şekil bozukluğu var mı araştırılır. Üst ekstremitelerin elle muayenesi klavikula(köprücük) kemiği ile başlar, parmak uçları ile biter. Kas ve kemik yapı tüm ekstremitelerde dikkatle incelenir. Aynı şekilde, kalça kemiğinden başlayan alt ekstremiteler incelenir. Hem kol hem de bacak dolaşım ve nörolojik sistem yönünden muayene edilir. Dolaşım için tüm periferik nabızlara ve kapiller geri doluma bakılır. Nörolojik muayenede, dokunarak duyular; hastadan kollarını ve ayaklarını havaya kaldırması istenerek hareket muayenesi; ellerinizi tutmasını sonra sıkmasını isteyerek ellerdeki güçler, ellerinizi hastanın ayakları altına dayayarak ileri itmesini isteyerek ayaklardaki güçler saptanabilir.

    Nörolojik Muayene

    İkinci muayenedeki nörolojik muayeneye göre daha detaylı olmalıdır. Onun için Glasgow Koma Skalası (GKS; Erişkin, Çocuk) değerlendirilir. GKS ‘ de pupiller, motor ve duyusal fonksiyonlar değerlendirilebilir.

    Pupiller response (gözbebeği tepkileri)

    Gözbebekleri PEARRL kısaltmasına göre değerlendirilir. Hatırlanacağı gibi PEARRL, gözbebeklerinin büyüklüğünün, eşitliğinin ve ışığa tepkisinin ölçümü için kullanılıyordu. Bu arada unutulmaması gereken önemli nokta: toplumda önemli oranda gözbebekleri büyüklüğü farklı olan insanlar var. Ancak ışığa verilen tepki aynıdır. Işık tutulduğunda gözbebekleri farklı sürelerde tepki veriyorsa bu eşitsizlik olarak değerlendirilir. Eşit olmayan pupiller kafaiçi basıncının arttığının veya üçüncü kafa sinirine bası olduğunun belirtisi olabilir.

    Fiziksel muayene sonrası hastaya gereksindiği acil bakım verilir ve en kısa zamanda ambulansa yüklenerek hastaneye götürülür. Hastaya muayene esnasında ve nakil esnasında rahat edeceği pozisyon verilebilir. Ancak, omurgalarda zedelenme olasılığında veya varlığında sırt üstü sırt tahtasında yatmalıdır. Komada ise, kusma olasılığı göz önünde bulundurularak yan yatırılır(omurgada sorun varsa, sırt üstü yatırılıp soluk yolu açıklığı sağlandıktan sonra gerektiğinde aspire edebilmek için aspirasyona hazırlıklı olunur).

    Başa Dön

     

          BAŞTAN AYAĞA DEĞERLENDİRME

    Tıbbi sorunlu hastalar (nontravmatik) ile yaralanan (travmatik) hastaların değerlendirilmesinde öncelikler;

      NONTRAVMATİK HASTALARDA TRAVMATİK HASTALARDA
    İLK MUAYENE

    · Genel görünüm

    · Pozisyon

    · Bilinç düzeyi

    · Istırabının(sıkıntısının) derecesi

    · Derinin durumu

    * Genel görünüm

    * Pozisyon

    * Bilinç düzeyi

    * Istırabının (sıkıntısının) derecesi

    * Görünür yaralar / deformiteler

    * Derinin durumu

    YAŞAMSAL BULGULAR * Nabız ( hızı, düzeni, dolgunluğu)

    * Solunum ( “ “ “ )

    * Kan basıncı

    * Nabız ( hızı, düzeni, dolgunluğu)

    * Solunum ( “ “ “ )

    * Kan basıncı

    İKİNCİ

    MUAYENE

    (BAŞTAN

    AYAĞA

    MUAYENE)

    · Yüz: Asimetri

    · Gözler: Sarılık, konjunktiva, gözbebeklerinin büyüklüğü

    · Ağız: Kan, kusmuk, yabancı madde, dudaklarda siyanoz

    · Boyun: Jugular distansiyon

    · Göğüs: Şekil bozukluğu, anormal solunum sesleri

    · Kalp: Atım hızı, ritmi

    · Karın: Gerginlik, hassasiyet, sertlik, barsak sesleri

    · Sırt

    · Ekstremiteler: Ödem, motor ve duyu sinirlerinin durumu, distal nabızlar, kapiller geri dolum

     

     

     

    · Kafa derisi: kanama, deformite

    · Kulaklar: kanama, akıntı

    · Burun: akıntı, kanama, deformite

    · Gözler: yaralanma,konjunktiva, gözbebeklerinin büyüklüğü-eşitliği-hareketi

    · Ağız: kan, kusmuk, yabancı madde, dudaklarda siyanoz

    · Boyun: hassasiyet, deformite, trakeada yana kayma, jugular venlerde şişkinlik

    · Göğüs: yara bere, asimetri, solunum seslerinde bozukluk

    · Kalp: atımlarda boğukluk, düzeni

    · Karın: gerginlik, kitle, ekimoz(çürük, morluk)

    · Pelvis: hassasiyet, stabilite

    · Genital organlar: yara bere

    · Sırt: yara bere, omurlarda hassasiyet

    · Ekstremiteler ( kol ve bacaklar): şekil bozukluğu, yara bere, motor ve duyu sinirlerinin durumu, periferik nabızlar, kapiller geri dolum

    Başa Dön
    HASTAYI DEĞERLENDİRMEK  İÇİN İZLENEBİLECEK ADIMLAR :

    TIBBİ SORUNLARDA (YARALANMA YOK) TRAVMADA ( YARALANMALARDA)
    BİLİNÇLİ HASTADA BİLİNÇLİ HASTADA

    · Hemen konuşmaya başlayarak iletişim kurun, muayene ve acil bakım sürecinde sözel iletişimi sürdürün. Konuşurken hastanın soluk yolunun durumunu ve solunumunun yeterliliğini değerlendirin.

    · Yaşamsal bulgularını( nabız, solunum, kan basıncı), cildin ısısını-rengini-nemini, bilinç düzeyini değerlendirin.

    · İletişim kurarak aldığınız bilgi ve şikayetler doğrultusunda hastayı muayene edin (örnek: karın ağrısı şikayeti varsa, detaylı karın muayenesi, PQRST, vd sorular gibi)

    · Yaralanma şeklini (mekanizmasını) araştırın.

    · Hasta ile konuşmaya başlayın, bu esnada solunumun yeterliliğini değerlendirin. Kanama olasılığı için hızlı kanama kontrolü (muayenesi) yapın. Yaşamsal tehlike oluşturan herhangi bir durum söz konusu olduğunda konuşmaya ve acil bakıma ara verip, hastanın durumunu düzeltin.

    · Yaşamsal bulguları değerlendirin.

    · Tam bir fiziksel muayene yapın.

    · Yaşamsal bulguları tekrar değerlendirin.

    BİLİNÇSİZ HASTADA BİLİNÇSİZ HASTADA
    Hastanın soluk yolunun açıklığına bakın ve açıklığını sağlayın ve sürdürün. Solunumun-nabzın durumunu (hızı-derinliği/dolgunluğu-düzeni) değerlendirin. Aşırı kanama veya şok olasılığını araştırın, sorun varsa acil bakım verin. Bilinç düzeyini saptayın. Fark edilen yaşamsal tehdit oluşturan durumlarda gerekli müdahaleyi yapın.

    · Yaşamsal bulguları değerlendirin.

    · Hastayı muayene edin, bu esnada, çevrede hasta hakkında bilgi verebilecek kişilerden bilgi alın.

    · Yaralanma şeklini araştırın.

    · Hastayı soluk yolu, solunum, karotid nabız, aşırı kanama veya şok bulguları açısından değerlendirin. Vücuduna genel olarak göz gezdirerek görünür yaşamsal tehlike oluşturabilecek sorun var mı saptayın, varsa acil bakım ile tehlikeye karşı önlem alın. Hasta çok kötü durumdaysa, en kısa zamanda ambulansa yükleyerek hastaneye götürün. Elbette yukarıda bahsedilen işlemlerden sonra !

    · Yaşamsal bulguları değerlendirin.

    · Tam bir fiziksel muayene yapın, bu esnada çevredeki kişilerden hasta hakkında bilgi alın.

    · Yaşamsal bulguları tekrar değerlendirin.

    Hastadan veya yakın çevresinden kısa sürede öykü almak üzere kullanılabilecek bir kısaltma: HİKAYE

    H : Hastalık öyküsü - Geçmiş hastalık, ameliyat, travma öyküsü

    İ : İlaçlar - Kullandığı ilaçlar (Sürekli, geçici, doğum kontrol hapları)

    K : Kazanın veya hastalığın ortaya çıkış nedeni

    A : Alerjileri ve alışkanlıkları (sigara - alkol içimi gibi)

    Y : Yedikleri/içtikleri - Son yediği saat, son yediği ve içtiği, miktarları

    E : Emareler - Belirti ve bulgular

    Başa Dön
    FİZİKSEL MUAYENE ESNASINDA RASTLANABİLECEK SORUNLARIN SAPTANABİLMESİ İÇİN İPUÇLARI:
    SOLUNUM    Normali:12-20 solunum/dakika Dakikada, 28 üstü ve 10¯ solunum sayısı ciddi sorun oluşturabilirYOL AÇABİLECEK NEDENLER :
    Derin, yüzeysel, güçlükle Soluk yolu tıkanması, kalp yetmezliği, astım
    Hızlı, derin Diyabetik koma(hiperglisemi), hiperventilasyon
    Ağrılı, güçlükle, yüzeysel Solunum yetmezliği, akciğer hastalıkları, pulmoner emboli, kalp sorunları
    Sırt üstü yatarken solunumda zorlanma Kalp yetmezliği, akciğer enfeksiyonları, astım
    Snoring (horlama) Felç, kafatası kırığı, uyuşturucu kullanımı, alkol zehirlenmesi
    Wheezing (ıslık sesi) Ronküs (hırıltı) Astım, alerjik reaksiyon, üst soluk yolu tıkanması
    Gurgling (gargara sesi, havanın sıvıdan geçerken çıkardığı ses) Soluk yolunda yabancı cisim bulunması, pulmoner ödem (akciğerlerde sıvı birikmesi)
    Crowing (kuş sesi ) Larenks spazmı, üst soluk yolunda tıkanma
    Solunumda ara ara durma Hipoksi (oksijen eksikliği), konjestif kalp yetmezliği, kafa yaralanmaları
    Yavaş solunum Felç, kafa yaralanması, göğüs yaralanması, çeşitli ilaçlar (narkotikler vb)
    Solunum yok Solunum durması, soluk yolu tıkanması
    NABIZ      Normal: 60-100 kalp atımı /dakika Dakikada 100 üstü ve 60 ¯ kalp atım sayısı  ciddi sorun oluşturabilir YOL AÇABİLECEK NEDENLER:
    Hızlı, düzenli, dolgun Egzersiz(aşırı hareket/çalışma), korku, yüksek ateş, hipertansiyon, kan kaybının ilk aşaması
    Hızlı, düzenli, ipliksi (filiform) Şok belirtisi, kan kaybının ileri aşaması
    Yavaş Kafa yaralanması, uyuşturucu kullanımı(barbitüratlar, narkotikler vb), bazı zehirler, çeşitli kalp sorunları
    Nabız yok Kalp durması dolayısıyla ölüm
    PUPİLLER (GÖZBEBEKLERİ) YOL AÇABİLECEK NEDENLER:
    unresponsive (tepkisiz ® ışığa tepki yoktur),

    dilate(genişlemiş, büyüktür)

    Kalp durması, LSD gibi uyuşturucu ve amfetamin kullanımı, çeşitli nedenler sonucu ortaya çıkan bilinç kaybı
    Daralmış, tepkisiz Merkezi sinir sistemi hastalıkları, eroin, morfin ya da kodein gibi narkotiklerin kullanılması
    Anizokori (eşit olmayan göz bebekleri) Felç, kafa yaralanması
    Donuk(cansız, mat), odaklanamayan pupiller Şok, koma
    CİLDİN RENGİ YOL AÇABİLECEK NEDENLER:
    Kırmızı cilt Yüksek kan basıncı, felç, kalp krizi, aşırı doz alkol, güneş yanığı, bulaşıcı hastalıklar, karbon monoksit zehirlenmesi, basit kızarıklık
    Beyaz (soluk) cilt Şok, kalp krizi, korku, anemi, ruhsal stres(emotional distress), bayılma
    Mavi (morumsu) cilt Asfiksi(boğulma), hipoksi,(oksijensiz kalma), kalp krizi, zehirlenme
    Sarı cilt Karaciğer hastalıkları
    Siyah-morumsu Deri altına kan sızıntısı
    CİLDİN ISISI ve NEMİ YOL AÇABİLECEK NEDENLER:
    Serin, ıslak, yapışkan Şokun tipik belirtisi, korku (endişe)
    Soğuk, nemli Vücut ısı kaybediyor (üşüyor)
    Soğuk, kuru Vücut soğuğa maruz kalmış ve oldukça fazla ısı kaybediyor
    Sıcak, kuru Vücut ısısı oldukça fazla artmıştır (sıcak çarpması ve yüksek ateş var)
    Sıcak, nemli Yüksek ateş, sıcak bitkinliği
    “Tavuk derisi gibi” ifade edilen tüylerin dikleşmesi, titreme, dişlerin birbirine çarpması, mor dudaklar ve soluk deri Üşüme, bulaşıcı hastalıklar, soğuğa maruz kalma, ağrı, korku
    Başa Dön

    KAYNAKLAR:

    - Basic and Advanced Prehospital Travma Life Support (PTHLS), 4th Ed. 1999, Mosby Publication.

    - Grant H.D., Murray Jr. R.H., Bergeron J.D.;Brady Emergency Care, 6th Ed. 1994,Prentince Hall.

    - Bledsoe B.E., Porter R.S., Shade B.R.; Brady Paramedic Emergency Care, 2nd 1994, Prentince Hall.

    - Caroline, N.L. Emergency Care in the Streets, 5 th Ed. U.S.A. 1995.

    - Judd R.L.., Ponsell D.D.,”Mosby’s First Responder”, 2nd Ed. 1988, Mosby Publication.

    - Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi, “Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi “, 4. Baskı, 1991 Nassetti Limited, İstanbul. (1987, AAOS, USA)

    - Österreichisches Rotes Kreuz, “Erste Hilfe, Unfallverhütüng”, 7 nci basım,1998, s:10-15.

    - Sanders, Mick J., Mosby’s Paramedic Textbook, 2nd Ed. 2000. ISBN: 0-323-00652-3.

    - Gedik, Hülya Ünalan; İlkyardım ve Sağlık Bilgisi Ders Notları, 2. Basım, Saray Medikal Yayıncılık, İzmir, 2000.

    - Grant H. D. Murray R.H, Bergeron J.D. Brady Emergency, Care 6 th Ed., Prentice Hall, U.S.A. 1994.

    Başa Dön
     

    Geri Dön