VÜCUDUN DENGELEME SİSTEMİNİ (HOMEOSTAZİSİ) BOZAN ETKİLERE KARŞI VÜCUDUN GÖSTERDİĞİ TEPKİLER
1- SIVI - ELEKTROLİT DENGESİ
Yaşamak için gerekli olan tüm fizyolojik ve kimyasal işlemler (metabolizma) su ile gerçekleşir. O nedenle, suyun olmadığı bir ortamda yaşamdan söz edilemez. Suyun vücudumuzdaki yaptığı işlere gelince,
¨ Maddelerin hücre içine ve dışına taşınmasını sağlar
¨ Hücredeki faaliyetler için gerekli olan katı maddeleri çözer
¨ Vücut ısısını düzenler
¨ Vücut sıvılarının fizyolojik ve kimyasal işlemlerinin devamlılığını sağlar
¨ Besin maddelerinin en küçük birimlerine bölünmesini(hidroliz) ve sindirilmelerini sağlar
¨ Kan hacmını ayarlar
¨ Metabolizma sonucu oluşan atıkların vücuttan atılmasını sağlar
VÜCUTTAKİ SUYUN DAĞILIMI
İnsan organizmasının önemli bir bölümü; başka bir ifadeyle, bir yetişkinin ağırlığının yaklaşık % 60 ı, sudur. Yenidoğan bebeklerde bu oran %75'dir. Yaşamın ilk 5 gününde %70'e inen su oranı, sonradan yavaş, yavaş azalarak, bir yaşın sonunda yetişkindeki orana yaklaşır.
Toplam vücut ağırlığına göre vücuttaki suyun dağılım yüzdeleri:
Hücre içindeki (Intrasellüler) sıvı F % 45
Hücre dışındaki (ekstrasellüler) sıvı F % 15
¨ Damarda bulunan (Intravaskular) sıvı F % 4.5
¨ Dokular arasında bulunan (Intersitisiyal) sıvı F %10.5
Bu sıvı hücreleri çevreler. LENF sıvısı da intersitisiyal sıvıdır.
¨ Transsellüler sıvı: Bir epitel zar aracılığıyla diğer kısımlardan ayrılmış sıvılardır: BOS(beyin omurilik sıvısı), eklem sıvısı, göz içi sıvısı, plevra, perikard, periton ve sindirim sıvıları bu gruba dahildir.
Bu sıvılar, hücre zarı ile birbirlerinden ayrılmışlardır. Hücre zarları suyun serbestçe girip çıkmasına izin verirken; suda bulunan erimiş madde ve elektrotların sadece bir kısmının geçişine izin verirler. O nedenle, hücre içinde ve dışında yer alan maddeler farklıdır.
Kıkırdak, kemik ve bağ dokusu gibi katı dokularda da su bulunmaktadır.
Normal koşullarda 24 saat içinde, vücudumuza alınan ve vücuttan atılan-kaybedilen sıvı miktarları dengededir. Bu denge, ateşli hastalıklar, ishal-kusma gibi durumlarda (kaybedilen alınandan fazla olduğu için) bozulabilmektedir. Bazen de alınan çıkandan fazla olabilmektedir. İşte bu durumlarda vücudun dengeleme sistemi devreye girerek, herhangi bir sorunun oluşmasını engeller.
Vücuda giren sıvılar hesaplanırken sadece su ve sulu olan gıdalar değil, katı gıdalar da dikkate alınmalıdır. Aynı şekilde vücuttan kaybedilenler hesaplanırken idrar ve dışkı dışında gözle görülemeyen terleme de hesaba dahil edilmelidir. Çok sıcak havada, terleme sonucu 3500 ml’ye kadar sıvı kaybedilebilir.
Bir yetişkin su içmeden 10 gün canlı kalabilirken, çocuklarda bu süre 5 gün kadardır. Kuru çölde birkaç sat içinde ölüm oluşabilir.
Su kaybında vücudun tepkileri:
% 1 Susama hissi oluşur
% 5-8 Halsizlik, nabızda ve vücut ısısında artma
% 11-15 Deliryum, sağırlık, böbrek yetmezliği
% 20 Ağır dehidratasyon: deri buruşur, vücuttan terle karışık kan sızar, gözyaşı yerine kan gelir.
Vücut sıvısında bulunan eriyik halindeki maddelerin çoğunu elektrolitler oluşturur. Elektrolitler suda eridiklerinde anyon (-/negatif elektrik yüklü parçacık) ve katyon (+/pozitif elektrik yüklü parçacık)lara ayrılırlar, bunlara “İYON” adı verilir. Elektrolitlerin görevleri:
¨ Vücut sıvılarının ozmolaritesini sağlar
¨ Nöromuskular (sinirkas) uyarımı sağlar
¨ H+ (hidrojen iyonu) dengesini sağlar
¨ Vücut sıvılarının olması gerektiği oranlarda dağılımını sağlar
|
ELEKTROLİTLERİN VÜCUT SIVILARINDAKİ DAĞILIMI |
İntrasellüler |
İntravasküler |
Ekstrasellüler |
|
KATYONLAR (-) |
|
||
|
Na Sodyum (meq/L) |
10 |
145 |
142 |
|
K Potasyum(meq/L) |
140 |
4 |
4 |
|
Ca Kalsiyum(meq/L) |
1 |
3 |
3 |
|
Mg Magnezyum(meq/L) |
50 |
2 |
2 |
|
ANYONLAR (+) |
|
||
|
Cl Klor(meq/L) |
4 |
105 |
110 |
|
HCO3 Bikarbonat(meq/L) |
10 |
24 |
28 |
|
P Fosfor(meq/L) |
75 |
2 |
2 |
|
Protein (g/dL) |
16 |
7 |
2 |
|
http://lokman.cu.edu.tr/anestezi/reanimasyonnot/sivi.htm, Haziran 2006 |
|||
HÜCRE İÇİNDE: sodyum(Na+), potasyum(K+), kalsiyum(Ca++), magnezyum(Mg++), klor(Cl-), fosfat(PO4), sülfat(SO4), bikarbonat(HCO3-), protein ve inorganik asitler bulunmaktadır.
HÜCRE DIŞINDA: sodyum(Na+), potasyum(K+), kalsiyum(Ca++), magnezyum(Mg++), klor(Cl-), fosfat(PO4), sülfat(SO4), bikarbonat(HCO3-) bulunmaktadır.
Damar içindeki sıvı ile dokular arasındaki sıvılar arasındaki en önemli fark: damar sıvısının daha fazla protein içeriyor olmasıdır.
Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanmasında proteinlerin önemli etkileri vardır. Hem hücrede hem de kanda(plazmada) bulunan proteinlere farklı adlar verilir; “proteinat” denilen hücre proteini anyoniktir, plazmadaki proteinler ise “kolloid” adı verilen makromoleküllerdir. Kandaki (plazmadaki) kolloid adı verilen ve büyük molekül halindeki proteinler kapiller membrandan (damar duvarından) geçemedikleri için daima kanda kalırlar. En önemli plazma proteinleri: karaciğerde sentezlenen albumin, globulin ve fibrinojenlerdir. Plazma proteinlerinin görevi suyu damarda tutacak ozmotik basınç (plazma kolloidal ozmotik basınç) oluşturmaktır.
SIVI VE ELEKTROLİTLERİN HAREKETİ
Hücrenin içi ile dışı arasındaki sıvı ve elektrolit geçişlerinin anlaşılması; ödem, dehidratasyon, dolaşımın yüklenmesi ve su zehirlenmesi gibi patofizyolojik durumların anlaşılması açısından önemlidir.
Hücre içi ile dışı arasındaki sıvı ve elektrolitlerin karşılıklı geçişi; ozmoz ve aktif transport ile gerçekleşir.
OZMOLARİTE: Bir litre suda çözünen toplam partikül sayısıdır. Yoğun olarak adlandırılan sıvının ozmolaritesi fazladır. Ozmolarite hücre içi ve dışı arasındaki geçişleri kontrol eder. Vücut sıvılarında bulunan başlıca partiküller elektrolitler ve kolloidlerdir.
Ozmolarite = Ozmol/ Litre Solüsyon
Ozmolalite = Ozmol/ Kg Solüsyon
OZMOL: Ozmotik basıncın birimidir. Suda eriyebilen maddeler ozmoza neden olma ve ozmotik basınç basınç oluşturma yeteneğine sahiptir.
OZMOZ: Yarı geçirgen (semipermeabl) zarla ayrılmış, değişik ozmolaritesi olan iki sıvı söz konusu olduğunda, su ozmolaritenin fazla olduğu tarafa geçer. Diğer bir ifadeyle, ozmoz, suyun DÜŞÜK yoğunluktaki ortamdan YÜKSEK yoğunluktaki ortama doğru yarı geçirgen zardan geçmesidir. Ya da; ozmoz, çözücünün, çözünecek maddenin çok olduğu ortama doğru yarı geçirgen zardan geçmesi eylemidir.
Ozmoz F Suyun difüzyonudur
DİFÜZYON, çözünen maddelerin, YÜKSEK yoğunlukta oldukları ortamdan DÜŞÜK yoğunlukta oldukları ortama doğru geçmeleridir.
OZMOTİK BASINÇ: Ozmozu engellemek üzere gereken basınç miktarıdır; Hg ile ifade edilir.
Ozmolarite/yoğunluk değişikliği hücre hacmında değişikliklere neden olur. Eğer hücredeki sıvının ozmolaritesi/yoğunluğu fazla ise hücre dışından hücreye sıvı geçişi olur ve hücre şişer. Ya da, hücrenin dışındaki sıvının yoğunluğu hücredekinden fazla olursa bu sefer hücredeki sıvı hücre dışına geçer ve hücrenin hacmı küçülür. Görüldüğü gibi, ozmolarite hücre düzeyinde sıvı giriş çıkışlarını, vücut düzeyinde ise su içme ve fazla suyu atma gibi işlemleri kontrol altında tutmaktadır.
Vücutta su eksildiğinde susama hissi ortaya çıkar. Su atılması gerektiğinde ADH(antidiüretik hormonu; vazopressin), böbreklerdeki nefronlar ve sindirim sistemi aracılığıyla bu işlem yürütülür.
AKTİF TRANSPORT(eriyik pompası): İyonların, elektrokimyasal farktan yararlanarak ve enerji kullanarak hücre membranından geçmesidir. Na+ ve diğer katyonlar(+ yüklü parçacıklar) hücre zarından, hücre dışına aktif transportla çıkabilirler. Buna Na+(sodyum) pompası da denilir. Sodyum pompası ile hücre içi ve dışındaki farklı Na+ oranı korunmaktadır.
Özetlersek, aktif transport sayesinde normal hücre hacmı korunmaktadır. (Aksi halde hücre içinde bulunan yüksek yoğunluktaki sodyum nedeniyle su hücreye dolacak belki hücre patlayacak ve ekstrasellüler sıvı azalacak denge bozulacaktır.)
DAMAR SIVISI İLE DOKULARARASINDAKİ SIVILARIN GEÇİŞLERİ
Bilindiği gibi kanın akışı arterden, arteriyole, kapillere, venüllere ve venlere (atardamardan kılcaldamara, kılcal damardan toplardamara) doğrudur. Su da bu arada, damar (kapiller) duvarından geçerek, damara ve dokulararasına girip çıkmaktadır. Bu giriş çıkışlar öylesine dengelenmiştir ki, normal koşullarda plazma(kan sıvısı) ve hücrelerarası sıvı hacımlarında değişiklik olmaz. Ancak bu giriş çıkışları dengeleyen bazı kavramları karşılaşacağımız patolojik durumlardaki bazı mekanizmaları çözebilmek açısından bilmemiz gerekir. Bunlar:
KANIN HİDROSTATİK BASINCI: Kılcaldamarlardaki(kapiller) kan hücrelerinin ve plazmanın basıncıdır. Sıvıyı damarın dışına iten kuvvettir. Bu basınç arteriyollerde 32 mmHg, venüllerde 12 mmHg dır.
KOLLOİD OZMOTİK BASINÇ(Onkotik Basınç): Plazma proteinlerinin ozmotik basıncıdır. Sıvıyı damar içinde tutmaya çalışır. 22 mmHg civarındadır.
FİLTRASYON BASINCI: Hidrostatik basınç ile onkotik(kolloid ozmotik) basınç arasındaki farkla oluşur: HB-OB= FB F arteriyollerde 32-22= +10 mmHg , venülde 12-22=-10 mmHg.
Hücreler arasında bulunan ve fazlalık olan sıvıların hepsi damara geçmeyip kalan miktar lenfatik drenajla ortamdan çekilir.
ÖDEM
Hücreler (ya da dokular) arası boşlukta olması gerekenden fazla sıvı bulunmasıdır. Yukarıda açıklanan basınçların dengesinin bozulmasıyla ortaya çıkar.
Nedenleri:
¨ Damar duvarının geçirgenliğinin (kapiller permeablitenin) artması
¨ Lenfatik ‘sızıntı/kaçak’
¨ Hidrostatik basıncın çok artması
¨ Yetersiz onkotik basınç; plazma proteinlerinin azalması sonucu kolloid ozmotik basıncın azalması.
Damar geçirgenliğinin artmasına neden olan sorunlar: yanıklar(damar endoteli hasar gördüğü için) ve alerjilerdir(açığa çıkan kimyasal mediatörlerden histamin damar geçirgenliğini artırır.
Plazma proteinlerinin azalma nedenleri; yanıklar, kanamalar vd nedenler.
SIVI YOĞUNLUKLARI
İZOTONİK SIVILAR
Ø Alyuvarlar (kan) ile aynı yoğunluğa sahiptir
Ø Toplardamardan verildiklerinde, sıvı geçişlerine neden olmazlar
Örnek: % 0.9 NaCl (Sodyum Klorid; Normal Saline veya Serum Fizyolojik olarak da adlandırılır). Ringer Laktat, % 5 Dekstroz
HİPERTONİK SIVILAR
Ø Yoğunlukları alyuvarlardan(kandan) daha yüksektir
Ø Toplardamardan verildikIerinde:
¨ Toplardamardaki kanın yoğunluğunu artıracakları için, dokular arasındaki sıvılar toplardamarlara geçer (dokular arasındaki ödem azalır)
¨ Bu özelliklerinden dolayı, ödemi çözmek için kullanılırlar (örnek beyin ödeminde kullanılan sıvılar: % 20 Mannitol)
HİPOTONİK SIVILAR
Ø Yoğunlukları alyuvarlardan (kandan) daha düşüktür
Ø Toplardamardan verildikIerinde:
¨ Toplardamardaki kanın yoğunluğu azalacağı için, toplardamardaki sıvı dokular arasına doğru hareket eder
Örnek: % 10 ve % 30 Dekstroz, dekstrozun yüzdesi arttıkça hipotonik olma özelliği de artar
SIVI – HÜCRE ETKİLEŞİMİ
Hipertonik Sıvı ve Hücre
¨ Hücrenin içinde bulunduğu ortam, hücrenin yoğunluğundan daha yüksekse
¨ Su, yoğunluğu düşük ortamdan(hücreden) yoğunluğu yüksek olan dış ortama doğru geçer
¨ Hücreden azalan su nedeniyle hücre büzülür!
Hipotonik Sıvı ve Hücre
¨ Hücrenin içinde bulunduğu ortam, hücrenin yoğunluğundan daha düşükse
¨ Su, yoğunluğu düşük ortamdan yoğunluğu yüksek olan ortama (hücreye) doğru geçer
¨ Hücreye dolan su nedeniyle hücre şişer ve patlayabilir!
ELEKTROLİTLERİN GÖREVLERİ
Ø Sinir Sisteminde
Aksiyon potansiyelinin yayılmasını (uyarıların iletilmesini) sağlar
Ø Dolaşım Sisteminde
Kalpteki uyarıların iletilmesini ve kasılmayı sağlar
KANIN BİLEŞİMİ
Vücut ağırlığının % 8 i “kan”dır. Kanı oluşturan kısımların yüzdeleri:
Ø Plazma/Serum: % 55
¨ Su: % 90
¨ Çözünen maddeler: % 10
Ø Şekilli maddeler: % 45
¨ Trombosit
¨ Eritrosit (alyuvar)
PLAZMA/SERUM: kanın sıvı kısmıdır. İçerdiği Proteinler, proteinlerin yüzdeleri ve görevleri:
¨ Albumin (%60): ozmotik basıncı ayarlar
¨ Globulin (%36): lipidlerin taşınmasını sağlar ve antikorları oluşturur
¨ Fibrinojen (%4): kanın pıhtılaşmasını sağlar
ŞEKİLLİ ELEMANLAR
¨ Eritrositler F Alyuvarlar (kırmızı kan hücreleri)
¨ Lökositler F Akyuvarlar
¨ Trombositler F Parçacıklar, pıhtılaşma hücreleri
ALYUVARLAR
¯ ‘iki yüzü de içbükey’ yuvarlak, çekirdeksiz hücrelerdir
¯ Hemoglobin içerirler; bu hemoglobinlere oksijenler bağlanarak hedef hücreye taşınır
¯ Erkeklerdeki sayısı 4.5 - 6 milyon/mm3 civarındadır
¯ Ömürleri 120 gündür
¯ Kaybedilenin ya da ömrü dolanın yerine saniyede 2 milyon üretilir!
¯ HEMATOKRİT, kandaki alyuvarların yüzdesidir (%). Hematokritin normal değerleri :
F % 37 - 47 (Kadında)
F % 40 - 54 (Erkekte)
AKYUVARLAR
¯ En çalışkan hücrelerdir
¯ Erişkinde ortalama 5.000 – 6.000/mm3 kadar bulunur. Sayısı arttığında vücutta iltihap(enfeksiyon) olduğu düşünülür
¯ Olgunlaşma dönemine göre çeşitleri ve yüzdeleri:
F Nötrofil (%60-70)
F Bazofil (Mast Hücreleri) (%1ê)
F Eozinofil (%2-4)
F Lenfosit (%20-25)
F Monosit (Makrofajlar) (%3-8)
TROMBOSİTLER
¯ Hücre parçacıklarından oluşur
¯ Sayısı 250.000 – 500.000/mm3
¯ Pıhtılaşmayı sağlayan kan hücreleridir
HEMOSTAZ
Kanamanın, kandaki şekilli elemanlarla durdurulması işlemidir. Kanama üç adımda durdurulur:
F Damarlar daraltılır (Vaskular konstriksiyon, vazokonstriksiyon)
F Pıhtılaşma mekanizması harekete geçirilir
F Pıhtılaşma oluşturulur
PIHTILAŞMA (Koagülasyon) sağlamak için pıhtılaşma mekanizmasının harekete geçirilmesi:
F Harekete geçirilen Protrombin Þ Trombine çevrilir
F Fibrinojen Þ Fibrine çevrilir
F Pıhtı oluşur
FİBRİNOLİZ (PIHTININ ÇÖZÜLMESİ), yeterli sayıda fibrin oluştuğunda bu sefer vücuttaki fazla ve gereksiz pıhtının çözülmesini sağlayan sistem devreye sokulur:
F Plazminojen harekete geçirlir, bunun için
F Doku plazminojeni uyaranı (tissue plasminogen activator; tPA) harekete geçirilir ve Plazmin(fibrinoliz) oluşur
KAN GRUPLARI
Kan gruplarını oluşturan kanın içinde bulunan ya da bulunmayan maddelerdir. Eğer kanın içinde Rh antijeni varsa buna “Rh +” denir yoksa “Rh – “ denir. “Rh –“ kan grubuna sahip bir kişiye”Rh +” kan verilirse kişi oluşacak reaksiyon sonucu hayatını kaybedebilir. O nedenle kan grubu içinde bulunan ve bulunmayan maddeleri bilmek kan nakli gerektiğinde hayati öneme sahiptir. Bu maddeler:
¯ Agglutinojenler (Kan Antijenleri)
¯ Agglutininler (Kan Antikorları)
¯ Agglutinasyon (Alyuvarların kümeleşmesi)
¯ Rh Antijeni
¯ Kan Grupları (A, B, AB, O);
¯ Hamilelikte "Rh" Antijeni
2 - ASİT - BAZ DENGESİ
Besin maddelerinin oksidasyonu sonucunda karbondioksit ve bazı asitler ortaya çıkar ( Glikozè C6H1206 + 6 O2 è 6 CO2 + 6 H2O + Enerji ). Yine bu reaksiyonlar sonucunda günde ortalama 1-1.5 mEq/kg hidrojen iyonu oluşur; bu iyonlar böbreklerden atılır ya da vücut sıvılarındaki bikarbonat (HCO3-) ile tamponlanarak uzaklaştırılır. Vücut sıvılarında H+ iyonunun artmasına ASİDOZ, azalmasına ise ALKALOZ denilir. Asidoz ya da alkalozun oluşma nedeni akciğer hastalıkları ise olaya solunum asidozu veya alkalozu; metabolik veya böbrek hastalıkları ise metabolik asidoz ya da alkaloz adı verilir.
Plazmadaki H+ yoğunluğu çok düşük [0.00000004 Eq/L (0.00004 mEq/L; 4 x 10-8 Eq/L)] olduğu için pH ile ifade edilir; p F negatif logaritmayı, HFise H+ yoğunluğunu gösterir. Bir başka ifade ile:
pH = log 1/[H+] = - log [H+] F [H+] gücü olarak düşünün
= - log 0.00000004 Eq/L (0.00004 mEq/L; 4 x 10-8 Eq/L)
pH = 7.4 (Kan pH 7.35-7.45)
H+ arttığında pH düşer ve sıvı asitleşir, H+ azaldığında pH yükselir ve sıvı alkalileşir; demek ki, H+ miktarı sıvının asit ya da alkali(baz) olmasını belirlemektedir.
HENDERSON-HASSELBACH DENGESİ
pH nın diğer bir anlatım şekli olan Henderson-Hasselbach denkleminde bazın aside oranı temel alınır, bu oran daima 20 dir. Denklem:
pH = pKa + log [baz]/[asit]
pH = 6.1 + log HCO3- / CO2
Anahtar Oran F baz : asit F HCO3- : CO2 = 20
(20 nin logaritması ise 1.3 tür, 1.6 sabit sayıdır)
pH = 6.1 + 1.3
pH = 7.4
Özetlersek, vücut sıvılarının
¯ Asit-baz dengesi [H+] iyonu ile düzenlenmektedir.
¯ Düzenlemeyi sağlayan böbrekler ve kimyasal tamponlardır.
¯ Dengenin sağlanabilmesi için enzim aktivitesinin en uçlarda olması gerekir
ENZİM AKTİVİTESİNE pH ETKİSİ
¯ Asitler H+ verirler; örnek: HCl F H+ + Cl-
¯ Bazlar H+ alırlar; örnek: HCO3- + H+ F H2CO3
TAMPONLAR pH DEĞİŞİKLİKLERİNE DİRENİRLER, bu sayede pH dengede tutulmaya çalışılır. Bunun için aşağıdaki dengeler devreye sokulur:
¯ Zayıf Asit ve Eşlenik(conjugate) Baz çifti
H2CO3 Û HCO3- + H+ (H2CO3 F Karbonik asit)
¯ Eşlenik Asit Û Eşlenik Baz + Asit
Bazı pH örnekleri:
0: Hidroklorik Asit
1: Mide Asidi
2: Limon Suyu
3: Sirke, Bira
4: Domates
5: Sütsüz Kahve
6: İdrar
6.5: Tükürük
7: Kan
8: Deniz Suyu
9: Yemek Sodası (kabartma tozu)
10: Büyük Tuz Gölü
11: Amonyak
12: Bikarbonat
13: Ocak/Fırın Temizleyicileri
14: NaOH
ASİT – BAZ DENGESİNİ KORUYAN VE SÜRDÜREN SİSTEMLER
¯ Tampon Sistemler
¯ Solunum Sistemi
¯ Boşaltım Sistemi(Böbrekler)
¯ TAMPON SİSTEMLER
Hemen(sorun ortaya çıktığı anda) tepki verirler;
baz : asit (20/1) oranı sabit tutulmaya çalışılır
CO2 + H20 Û H2CO3 Û H+ + HCO3-
DENGE : “20 HCO3-” karşılık ”1 CO2 (H2CO3)” vardır
F CO2 arttığında Þ asidoz
F HCO3- arttığında Þ alkaloz
SORU...
pH ortalaması, aşağıdaki kanlardan hangisinde daha düşüktür?
a) Atardamar kanında (arterlerde)
b) Toplardamar kanında(venlerde)
YANIT için konunun sonuna bakınız.
¯ SOLUNUM SİSTEMİ
Dakikalar sonra tepki verir; soluk alıp vermeyi hızlandırarak ya da yavaşlatarak CO2 atılımını dengelemeye çalışır
CO2 Û H+ dengesini sağlamak üzere:
F Solunum é F CO2 ê F H+ ê
F Solunum ê F CO2 é F H+ é
¯ BÖBREKLER
Saatler ya da günler sonra tepki verir:
F Bikarbonat seviyesini düzenler
F H+ atılmasını sağlar
F Amonyak/üre/NH3 atılmasını sağlar
ASİT- BAZ DENGESİ BOZULDUĞUNDA YAŞANAN SORUNLAR:
¯ Solunum Asidozu
¯ Solunum Alkalozu
¯ Metabolik Asidozu
¯ Metabolik Alkalozu
¯ SOLUNUM ASİDOZU
éCO2 + H20 Û éH2CO3 Û éH+ + HCO3
¯ SOLUNUM ALKALOZU
êCO2 + H20 Û êH2CO3 Û êH+ + HCO3
¯ METABOLİK ASİDOZ
éH+ + HCO3 Û éH2CO3 Û H20 + éCO2
¯ METABOLİK ALKALOZ
êH+ + HCO3 Û êH2CO3 Û H20 + êCO2
NORMAL DEĞERLERİ
pH: 7.35 - 7.45
PCO2: 35 - 45
|
ANORMAL DEĞERLER |
|||
|
pH = 7.25 PCO2 = 60 |
pH = 7.50 PCO2 = 35 |
pH = 7.60 PCO2 = 20 |
pH = 7.28 PCO2 = 38 |
SORU...
pH ortalaması, aşağıdaki kanlardan hangisinde daha düşüktür?
a) Atardamar kanında (arterlerde)
b) Toplardamar kanında(venlerde)
YANIT: Venlerde, çünkü venler hücrelerin metabolik artıklarını içerirler
3- ŞOK (DOLAŞIM ŞOKU)
Şok, bütün vücutta genel kan akımı yetersizliğini ifade eder.
Bu yetersizlik vücut dokularında hasar oluşturacak düzeydedir, çünkü kan akımı çok azalmıştır, kan akımı azaldığından oksijen ve diğer maddelerin doku hücrelerine taşınması da azalmıştır; dolayısıyla oksijen ve diğer maddelerin ulaşamadığı ya da yetersiz kaldığı doku ve hücrelerde hasar oluşacaktır. Bizzat kalp-dolaşım (kardiyovasküler) sisteminin kendisinde (kalp kasında) bile bu nedenle hasar oluşur.
Şokun Evreleri:
1- İlerleyici olmayan (kompanse) evre :
Bu evrede, dışarıdan herhangi bir müdahale (tedavi yardımı) olmadan da dolaşımın kendi dengeleme sistemleri tam düzelmeyi sağlayabilir.
2- İlerleyici evre:
Bu dönemde şok ölüme neden olabilecek kadar ağırlaşabilir; yani vücudun dengeleme sistemleri düzelmeyi sağlama konusunda aciz kalır.
3- Geridönüşsüz (irreversibl) evre:
Şok o kadar ilerlemiştir ki, kişi yaşadığı halde, bilinen bütün tedavi yöntemleri hayatını kurtarmakta yetersiz kalır.
Nedenlerine Göre Şok Çeşitleri
1. HİPOVOLEMİK ŞOK
Hipovolemi dolaşan kan hacmındaki azalma anlamında kullanılır. En çok karşılaştığımız hipovolemi nedeni kanamadır; aşırı su kaybı (terleme, geniş yanıklar, ishal-kusma) diğer nedenler arasındadır.
A. HEMORAJİK(KANAMAYA BAĞLI OLUŞAN) HİPOVOLEMİK ŞOK
Kanama, kalbe dönen(venöz) kanın azalması nedeniyle dolaşımın dönüş basıncını düşürür. Kalp debisi (kalbin pompalama gücü) normalin altına düşer, hücre ve dokulara yeterince kan ulaşamadığında ise şok görülür.
Arteryel kan basıncı ve kalbin pompalama gücü etkilenmeden, toplam kan hacmının yüzde onu (elbette ki uzun zaman diliminde, bir anda değil) alınabilir. Toplam kan hacmının yüzde 35-45 kadarı kaybedildiğinde hem kan basıncı hem de kalbin pompalama gücü sıfıra düşer. Vücut kan hacmının azalıpta basıncın sıfıra düşmemesi için, canlılığını korumaya çalışır bunun için savunma sistemlerini devreye sokar (buna KOMPENSASYON denir). Kan kaybı nedeniyle kan basıncı azalmaya başlayınca sempatik refleksler işe koyulur ve vücuttaki bütün sempatik vazokonstriktör(damarları daraltan) sistemi uyarır. Bu uyarlma sonucunda 1. arteriyoller daralır ve periferik direnç artar, 2. venler ve venöz depolar daralır, bu sayede azalan kan hacmına rağmen venöz dönüşün devamı sağlanır, 3. kalp hızlanır, dakikadaki atımı 70 iken 170-200 kadar çıkabilir. Bu şekilde beyne ve kalbe(koroner arterlere) sürekli kan akımı sağlanır. Kalp ve beyinde dolaşım normale yakın sürdürülürken, vücudun diğer bölümlerine giden kan miktarı vazokonstriksiyon nedeniyle normalin dörtte birine kadar azalabilir. Eğer şok çok ciddi değilse(başlangıç aşamasındaysa) ve daha fazla artış göstermiyorsa buna hafif derecedeki şok; ilerleyici olmayan şok; non progressif şok; kompanse şok adları verilir. Sonuçta, vücut kendi savunma (kaybolanı telafi eden, kompensasyon) sistemlerini kullanarak kişinin iyileşmesini sağlar.
Orta derece bir şokta ise, kalp debisi ve arteryel kan basıncı normal sınırlarda tutulmaya çalışılır; bunun için negatif feed back(olumsuz geri bildirim) denilen dolaşım mekanizmaları devreye sokulur. Bu sistemler:
1- Baroreseptör refleksler; basınca duyarlı algılayıcılar hemen sempatik uyarıya neden olurlar.
2- Merkezi sinir sisteminin iskemik tepkisi; vücudun tümünde daha güçlü sempatik uyarı yaratır. Ancak arteryel basınç 50 mmHg altına düşmedikçe belirgin aktivite olmaz.
3- Dolaşım sistemindeki damarlar azalan kan hacmına uyacak şekilde daralmaya devam eder böylece dolaşım sisteminde dolaşım sağlanmaya çalışılır.
4- Anjiyotensin oluşumu, uçtaki (periferik) arterleri daraltır ve böbreklerde su ile tuz tutulmasını sağlar. Bu iki mekanizma ile şokun ilerlemesi önlenmeye çalışılır.
5- Vazopressin(ADH-Anti Diüretik Hormon) oluşumu, periferik arter ve venleri daraltır, böbreklerde su tutulma oranını artırır.
6- Kan hacmını tekrar normale döndüren telafi (kompanse) edici mekanizmalar: sindirim kanalından fazla miktarda suyun emilmesini, dokular arasından damarlara sıvı geçişini, böbreklerde su ve tuzun tutulmasını sağlarlar. Susuzluk hissi artar; kişinin durumu elverişliyse su içer, tuzlu besinler yer.
Bu sempatik refleksler, iyileşmeyi sağlayan acil yardımdır. Bunlar kanama sonrası otuz saniye içinde en üst seviyede harekete geçerler. Kan damarlarının ve venöz depoların daralmasına neden olan anjiyotensin, vazopressin ve azalan kan hacmına uygun daralma için 10 dakika-bir saat gerekir. İlave su ve tuz alınması, sindirim kanalından sıvı emilimi, dokular arasından damarlara sıvı geçişi ile kan hacmının tekrar düzeltilmesi 1 saat-48 saat gerektirebilir. Amaç şokun ilerleyici devreye geçmesinin engellenmesidir.
İlerleyici Şokta, olumlu geri bildirim(pozitif feed back) oluşur, dolaşım sistemindeki yapılar bozulmaya başlar, kalp debisi giderek azalır ve bir kısır döngü başlar. Şok ağır bir tabloya dönüşür.
Geridönüşsüz devrede(irrevesibl şokta), transfüzyon (kan nakli) ve diğer tedavilere rağmen kişi kurtarılamaz. Bazen bu evrede tedaviler sayesinde kan basıncı ve kalp debisi normal ya da normale yakın seviyelere gelebilirse de kişi hayatını kaybeder.
B. PLAZMA KAYBINA BAĞLI OLUŞAN HİPOVOLEMİK ŞOK
Tam kan kaybı olmasa bile, plazma kaybı da bazen hemorajik şok benzeri hipovolemik şok tablosu oluşturabilir. Barsak tıkanmasında ve yanıklarda ciddi plazma kayıpları olur.
C. DEHİDRATASYONA BAĞLI OLUŞAN HİPOVOLEMİK ŞOK
Vücuttaki sıvı bulunan bütün bölümlerdeki sıvı kaybına DEHİDRATASYON denir. Bu sıv kayıpları nedeniyle dolaşımdaki kan hacmı hipovolemik şok oluşturabilecek kadar azalır. Dehidratasyona yol açabilecek nedenler:
1- Aşırı terleme,
2- Aşırı kusma ve ağır ishal,
3- Böbrek yetmezliği nedeniyle aşırı sıvı kaybı,
4- Vücudun ihtiyacı olan sıvı ve elektrolitlerin yeterince alınmaması,
5- Böbreküstü bezinin korteks bölümünün harabiyeti nedeniyle yeterince aldestron hormonu sağlanamadığı için böbreklerden su, klor ve sodyumun geri emilememesidir.
D. YARALANMAYA (TRAVMA) BAĞLI OLUŞAN HİPOVOLEMİK ŞOK
Şok genellikle yaralanmanın neden olduğu kanamaya bağlıdır. Ancak kanama olmadan da şok gelişebilir. Yaralanma nedeniyle zedelenen kapiller duvarların geçirgenliği bozulunca, dokulara doğru aşırı plazma geçişi olur; plazma hacmının azalması sonucu şok gelişir.
Ağır yaralanmalarda, yaralanmaya bağlı oluşan hipovolemik şoka ilaveten ağrı olması şoku daha da ağırlaştırır. Çünkü, ağrı vazomotor merkezi (dolaşım üzerindeki sempatik etkiyi) baskılar(inhibe eder). Bu, vasküler kapasiteyi artırır, venöz dönüşü azaltır.
Özet olarak, yaralanmaya bağlı şok temelde hipovolemiden kaynaklanıyor görünürken; ağrının neden olduğu orta dereceli nörojenik şokun katkısı da olabilir.
2. KARDİYOJENİK ŞOK
Kalbin pompalama yeteneğinin azalması sonucu oluşan dolaşım şokuna kardiyojenik şok denir. Myokard infarktüsü, kalp tamponadı, ciddi kalp kapağı işlev bozuklukları, aritmiler, ilerlemiş konjestif kalp yetmezliği, akciğer embolisi sonucu kalp debisi azalabilir ve kardiyojenik şok tablosu ortaya çıkabilir.
3. NÖROJENİK ŞOK
Dolaşan kan hacminde hiçbir kayıp olmamasına rağmen ortaya çıkan bu şok tablosundaki sorun damarların genişlemesidir. Sinirlerin damarlar üzerindeki etkisi ortadan kalkmıştır, bunun sonucunda damarlar olabildiğince gevşer. Gevşeyen damarlar genişler kan aşağıda kalan kısımlarda birikir. Kalbe yeterince kan gelmeyeceği için pompalayamaz ve şok görülür. Nörojenik kökenli bu sorunun nedenleri: merkezi sinir sistemi yaralanması, derin anestezi, spinal anestezi, omurga yaralanması olabilir.
Vazovagal Senkop-Emosyonel Baygınlık:
Aşırı heyecanlanma sonucu kişinin bayılma(senkop) nedeni: parasempatik sinirler duygusal olarak aşırı uyarıldığında kalbi yavaşlatır ve ters sempatik etkiyle periferik damarları genişletir; kan periferde göllenince kalbe dönene kan azaldığı için kalp debisi düşer, kan basıncı düşer. Yine duygusal nedenle, aşırı insülin salgılandığında kan şekeri düşer(hipoglisemi), enerjisiz kalan vasküler sinirler damarların tonüsünü düzenleme görevini yerine getiremezler ve damarlar gevşer, ağır seyirli olmadığı sürece hipoglisemik şok geçici olabilir ve SENKOP(bayılma) olarak adlandırılır.
Duygusal karmaşadan kaynaklanan bu bayılmayı diğer nörojenik kökenli kalp debisi azalmalarından ayırt etmek üzere vazovagal senkop denir.
4. VAZOJENİK ŞOK
l. ANAFLAKTİK ŞOK
“Anaflaksi” kalp debisi ile kan basıncının aşırı derecede azaldığı alerjik bir durumdur. Kişinin duyarlı olduğu(daha önce karşılaştığı) bir antijen dolaşıma girdiğinde hemen antijen-antikor tepkimesi oluşur. Bu teppkime ile bazofiller ve periferik dokulardaki mast hücreleri, perikapiller dokulara histamin ve benzeri maddeler salgılar. Histamin,
1-Venöz dilatasyona(toplardamarlarda genişlemeye) dolayısıyla kan göllenmesine neden olur
2-Arteriyoler dilatasyon(atardamar genişlemesi) ile kan basıncını hızla düşürür
3-Kapiller permeabiliteyi artırarak sıvıların ve proteinlerin hızla dokulara geçmesine neden olur.
Sonuç: venöz dönüşte büyük bir azalma ve genellikle birkaç dakika içinde kişinin ölümü. Görüldüğü gibi anaflaksi çok ağır şoktur.
ll. SEPTİK(TOKSİK) ŞOK
Halk arasında “kan zehirlenmesi olarak bilinir. Kandan kaynaklanan yaygın, bakteryel kaynaklı bir enfeksiyonun, bir dokudan diğerine, bütün vücuda yayılarak aşırı harabiyet oluşturması ile ortaya çıkan şok tablosudur. Septik şokun çok çeşidi vardır ve sıklıkla ölümle sonuçlanır.
ŞOK TEDAVİSİNİN FİZYOLOJİSİ
1. Eksilen Sıvıyı Yerine Koyma Tedavisi
¯Kan ve plazma nakli(transfüzyonu)
¯Plazma yerini tutacak Dekstran Solüsyonu. Plazma yerine kullanılacak ürünün dolaşımda kalması için kolloid ozmotik basınç oluşturmak üzereyeterince büyük moleküllü olması gerekir. Bu amaçla geliştirilen maddelerden biri glukozun büyük bir polisakkarit polimeri olan DEKSTRAN dır. Az da olsa alerjik reaksiyon oluşturabildiği görülmüştür. Ancak sıvıyı yerine koyma tedavisinde plazmanın yerini tutmaktadır.
2. Sempatomimetik İlaçlarla Tedavisi
Sempatomimetik etki: sempatik uyarıyı taklit eden etki demektir. Bu etkiyi gösteren ilaçlar: epinefrin(adrenalin), norepinefrin ile bu ikisine benzer etki gösteren uzun etkili ilaçlardır. Bu ilaçlar bazen yararlı bazen değildir. Bu ilaçlar özellikle nörojenik ve anaflaktik şoklarda etkili olmaktadır. Sempatomimetik ilaçların vazokonstriktör etkisi, histaminin vazodilatör etkisini karşılar, o nedenle özellikle anaflakside hayat kurtarıcı olabilirler. Nörojenik şokta ise sempatomimetik ilaçlar azalan sempatik aktivitenin yerini alırlar ve çoğu kez dolaşımın düzelmesini sağlarlar. Hipovolemik şokta bu ilaçların yararı yoktur.
3. Diğer Tedaviler
¯ Başı Aşağıda Tutma Tedavisi
Şok çeşitlerinin bir çoğunda, özellikle hipovolemik ve nörojenik şokta, başı ayaklardan 30 cm kadar aşağıda tutmak, venöz dönüşün dolayısıyla da kalp debisinin artmasını sağlar. Başı ayaklardan aşağıda tutma, birçok şok çeşidinin tedavisinde ilk koşuldur.
¯Oksijen Tedavisi
Şok çeşitlerinin bir çoğunda sorun, dokulara giden oksijenin yetersiz olmasından kaynaklanmaktadır. Oksijen vererek yardımcı olunabilirse de gerçekte verilen oksijenin çok yarar sağlamadığı görüşü vardır; bu görüşlere göre sorunun kaynağı oksijenlenememe değil, akciğere giren oksijeni taşıyacak elemanların(hemoglobinin) yetersiz olmasıdır. Yine de yüksek yoğunlukta oksijen vermekte yarar vardır.
4 – STRES VE STRESLE BAŞ ETME
Stres, her organizmanın biyolojik yapısının, dolayısıyla da insan yaşamının ayrılmaz bir parçasıdır. Günümüzde olumsuz anlam yüklenerek kullanılmasına rağmen, yaşam için kaçınılmaz bir gerekliliktir.
Stres, iç ve/veya dış çevreden kaynaklanan vücudun dengesini bozan ya da tehdit eden; organizmada gözlenebilir değişikliklere neden olan olaylardır. Terim olarak:
Stres: baskı yapmak, bastırmak, germek, yüklemek, zorlamak anlamındadır.
Distres: aşırı gerilmedir.
Stresör: strese neden olan etken, stres olgusunu artıran etken, organizmanın uyumunu gerektiren durumlardır.
Stresörler farklı kişileri farklı etkiler. Güçlü ve kısa süren stresöre uyum daha kolay iken, hafif ancak uzun süren stresöre uyum daha zordur. Uzun süren hafif streste sürekli uyum çabası kişinin fizyolojik ve psikolojik açıdan zarar görmesine neden olur.
Bazı stresörler:
Fiziksel Etkenler: Yaralanmalar, yanıklar, saldırı, radyasyon, X ışınları, ameliyatlar, oksijen yetersizliği, sıcak, soğuk vb.
Kimyasal Etkenler: İlaçlar, hormonlar, vb.
Biyolojik Etkenler: Bakteriler, virüsler, parazitler, vb.
Psikolojik Etkenler: Organ kayıpları, duygusal yoksunluk, evlilik, emeklilik vb.
Fizyolojik Değişimler: Ergenliğe geçiş, menstruasyon, gebelik, yaşlılık vb.
Günlük Yaşam: Hava kirliliği, ses kirliliği, beslenme tarzı vb.
Teknolojik gelişmeler
Görüldüğü üzere, stres sadece olumsuzlukların yarattığı bir durum olmayıp; teknoloji, evlilik, gebelik, çocuk sahibi olma gibi zevk ve mutluluk yaratan olumlulukların da neden olduğu bir süreçtir.
STRESİN BELİRTİ VE BULGULARI
· Hızlı ve dolgun nabız
· Yüksek kan basıncı
·