ELEKTRİK TEDAVİLERİ:

OTOMATİK EKSTERNAL DEFİBRİLATÖRLER(AED), DEFİBRİLASYON, KARDİYOVERSİYON VE PACİNG

Charles D.Deakin, Jerry P. Nolan; S:525-537

GİRİŞ

Bu bölümde, hem otomatik hem de elle kullanılan defibrilatörlerin kullanım kılavuzları yer almaktadır. Hem sağlık personeli hem de ilkyardımcı, TYD nin bir parçası olarak AED leri kullanabilirler. Elle ayarlanan/kumanda edilen defibrilatörler ise İYD tedavisinin bir parçası olarak kullanılmaktadırlar. Birçok defibrilatörün gerçekleştirdiği İYD uygulamalarından olan eşzamanlı kardiyoversiyon ve uyarı oluşturma(pacing) yine bu bölümde tartışılacaktır.

Defibrilasyon: yeterli miktardaki elektrik akımının myokarddan geçerken, myokardın önemli bir bölümünü depolarize edip, aynı zamanda bozulmuş olan elektriksel iletimi eski düzenine getirmesidir.

Defibrilasyon, fibrilasyonun sonlandırılması olarak kullanılmaktadır; ya da, 5 şok verildikten sonra ventriküler fibrilasyonun/ventriküler taşikardinin (VF/VT) sona ermesidir. Defibrilasyonun uygulanma amacı, bozulan dolaşımın normale döndürülmesini sağlamaktır.

Defibrilatör teknolojisi hızla gelişmektedir. Hali hazırdaki AED ler, sesli komutlarla kurtarıcıyı yönlendirebilirken, gelecekteki teknolojilerin daha fazla özellikleri sesli olarak sunabilecekleri sanılıyor. Defibrilatörler, TYD esnasında kalp atım düzenini saptayarak ve gerektiği zaman da şok vererek, TYD esnasındaki zaman kaybını önlemektedir.

YAŞAM ZİNCİRİNDEKİ EN ÖNEMLİ HALKA

Defibrilasyon, yaşam zincirindeki en önemli halkadır; VF/VT nedeniyle oluşan kalp durmalarında yapılan birçok müdahalede defibrilasyonla daha iyi sonuçlar alındığı saptanmıştır. 2000 yılındaki yayınlanan rehberlerde, vakit kaybetmeden uygulanan defibrilasyonun önemi vurgulanmıştı. 

Olay yerinde o anda bir kurtarıcının olmaması nedeniyle, kişi kendini kaybettikten sonra (kollaps), TYD başlatılamadığında ve defibrilasyon uygulanmadığında geçen her dakika ölüm oranını % 7-10 arasında artırmaktadır. Acil Tıp Hizmetleri(ATH), defibrilasyon uygulayacak paramediğin birkaç dakika içinde çağrı yerine ulaşmasını sağlayacak yeterlilikte değildir. O nedenle, daha yaygın olan ve eğitim verilmiş kurtarıcılardan yararlanılmaktadır. Eğitim almış kurtarıcıların, kalp durmasını takiben hemen uyguladıkları defibrilasyon ile hayatta kalma ve hastaneden taburcu olma oranlarının önemli miktarda arttığı saptanmıştır; takip eden 3 dakika içerisinde, kendini kaybeden hastaya defibrilasyon uygulandığında bu oran % 75 olmaktadır.

Hastanelerde de yaşam desteği ekibi gelene kadar, eğitim almış hekim dışı personel tarafından hemen AED uygulandığında hayatta kalma oranının arttığı saptanmış, dolayısıyla yukarıdaki oran doğrulanmıştır.

TYD uygulamakla görevlendirilmiş olan sağlık personeli eğitimli ve teçhizatla donatılmış olmalıdır; defibrilasyon ile TYD uygulamaya yüreklendirilmelidir.

Tüm hastanelerde, ayaktan tedavi birimlerinde ve çok sayıda insanın bulunduğu kalabalık yerlerde (bakınız bölüm 2), mümkün olduğunca kısa sürede defibrilasyon uygulanabilmelidir.

OTOMATİK DEFİBRİLATÖRLER (AED: Automated external defibrillators)

AED ler, kalbi durmuş olan kişinin emniyetli bir şekilde defibrile edilmesini sağlamak üzere, sağlık personeli ile kurtarıcıları, sesli ve görüntülü olarak yönlendirebilen; karmaşık görevleri yerine getirebilen, güvenilir bilgisayarlı aletlerdir. AED ler için kullanılan tanım: ”… VF ye bağlı kalp durmasının tedavisinde, TYD nin geliştirilmesinden beri kaydedilen en büyük ve tek ilerlemedir.”  Teknolojideki gelişmeler, pil ömrüne rağmen, aritmi analizlerini (kalp atım düzenindeki bozuklukların çözümlemelerini) güvenilir bir şekilde yapan, kullanımı kolay, taşınabilen ve ucuz defibrilatörlerin seri halinde üretilmesini sağlamıştır. AED nin sağlık personeli ve kurtarıcılar tarafından nasıl kullanılacağı bölüm 2 de anlatılmıştır.

KALP ATIM DÜZENİNİN OTOMATİK OLARAK ÇÖZÜMLENMESİ (RİTİM ANALİZİ)

AED ler, mikroişlemcileri sayesinde EKG lerin birçok özelliğini çözümleyebilirler, buna sıklık/hız (frekans) ve genişlik (amplitude) de dahildir. Bazı AED ler hastaların olağan (spontan) hareketlerini saptamak üzere programlanmıştır. Gelişen teknoloji sayesinde, TYD esnasında kalbe yapılan basının derinliğini ve sıklığını saptayacak şekilde geliştirilecek AED ler kurtarıcıların TYD sırasındaki başarımını(performansını) artırmaya yardımcı olacaktır.

Kaydedilmiş olan her türlü atım düzenlerine, erişkinlerde ve çocuklarda görülebilecek atım sorunlarına göre AED ler defalarca denenmiştir. Kalbin atım düzeninin çözümlenmesinde çok güvenilirdirler. Her ne kadar AED ler eşzamanlı akım (senkronize şok) vermek için tasarımlanmamış olsalar bile, eğer hız değerleri ve R-dalgasının özellikleri önceden yüklenmişse, AED lerin tümü VT lerde uygun akımı önerebilirler.

HASTANELERDE AED KULLANIMI

2005 uzlaşma toplantısında, AED ve elle ayarlanan defibrilatörlerin hastanede kullanımıyla ilgili kıyaslanabilir nitelikte yayınlanmış veriler yoktu. İki alt düzey çalışmada, hastane içinde şok verilebilir ritim sonucu kalbi duran erişkinlerde, sadece elle ayarlanabilir defibrilatör yerine AED kullanımıyla sağlıklı taburcu edilen hasta sayısında artış olduğu, gözlenmiştir.   

Manken kullanılarak yapılan bir çalışmada, AED ile üç kez verilen şokun, elle ayarlanan defibrilatörle artırılarak üç kez verilen şokla neredeyse aynı sonuç elde edilmiştir. Başka bir çalışmada tam tersi bir sonuç alınmıştır; deneysel olarak kalp durmasının taklit edildiği bir hastada, derivasyonların izlendiği ve tam otomatik defibrilatörün kullanılmasıyla defibrilasyon zamanının elle ayarlanabilen defibrilatöre göre daha kısaldığı gösterilmiştir. Hastanelerdeki defibrilasyonda gecikmenin nedeni genellikle, kalp krizi geçiren hastaların monitör ile izlenmeyen bölümlerde ve ayakta tedavi(poliklinik vb) birimlerinde olmasından kaynaklanmaktadır. Bu gibi bölümlerde resüsitasyon ekibi gelene ve defibrile edene kadar zaman kaybı olmaktadır. Sınırlı verilere rağmen, hastanelerin bu bölümlerinde, özellikle kalp atım düzenini okuma becerisi olmayan ya da nadiren defibrilasyon uygulayan personelin olduğu bölümlerde,  hastanın AED ile en kısa zamanda defibrile edilmesi(kollapsı takip eden üç dakika içinde) olanağı sağlanmalıdır. Olay yerinde eğitim ve eğitimin yenilenmesi çalışmaları ile etkinlik artırılmalıdır. Üç dakika içinde şok verebilecek nitelikte yeterli sayıda personel eğitilmelidir. Hastaneler, kendini kaybetme – şok verme aralıklarını ve resüsitasyon çabalarının sonuçlarını izlemelidir(araştırmalıdır).

DEFİBRİLASYON ÖNCESİ İZLENECEK ADIMLAR

DEFİBRİLASYON ESNASINDA KULLANILACAK OKSİJENİN EMNİYETİNİN SAĞLANMASI

Oksijenin yoğun olduğu bir ortamda, defibrilatör kaşıkları ile oluşacak zayıf bir kıvılcım yangına neden olabilir. Bu şekilde çıkan yangınlarla ve hastalarda oluşan yanıklarla ilgili birçok rapor bulunmaktadır. Aşağıdaki önlemlerle bu olasılıklar en aza indirilebilir.

•     Oksijen maskesi ve nazal kanül vb varsa çıkarın ve hastanın göğsünden en az 1 metre uzağa koyun.

•     Solutma torbasını trakeal tüpe ya da diğer soluk yoluna bağlı bırakabilirsiniz. Diğer bir seçenek, trakeal tüpten (ya da larengeal maske, kombitüp, larengeal tüp gibi diğer soluk yollarından) maske-balon aletlerini defibrilasyon esnasında uzaklaştırın, hastanın göğsünden en az 1 metre öteye.

•     Hasta ameliyathanede veya yoğun bakımda, ventilatöre bağlı ise, ventilatör bağlantı tüpünü bırakabilirsiniz, ta ki göğüs basısı esnasında yaptığınız bası ventilatörün hava vermesini aksatana kadar. Bu gibi durumlarda ventilatör(solutucu) çıkarılarak yerine solutma torbası kullanılabilir ve bu torba yerinde bırakılabilir, eğer çıkartırsanız hastadan en az bir metre uzağa konulduğundan emin olun. En iyisi ventilatörü (aç/kapa) düğmesinden kapatmaktır. Unutmayın, yeni tip ventilatörler, bağlantıyı kestiğinizde bile çok miktarda oksijeni dışarı verebilmektedir.  Normalde, yoğun bakım birimlerinde hastalar merkezi oksijen sistemi ile solutulmaktadır, bu da zaten defibrilasyon alanı dışında kalmaktadır. Yine yoğun bakım birimindeki hastalara yeterince oksijen verebilmek için PEEP uygulanmaktadır; kardiyoversiyon esnasında yetersiz oksijenlenme olasılığına karşı durumu kötüleşebilecek hastalarda, şok verilirken hasta solutma cihazına bağlı bırakılabilir.

•     Defibrilasyon esnasında kıvılcım oluşma olasılığını en aza indirmeniz gerekir. Kuramsal olarak, kendiliğinden yapışan defibrilatör “pad” lerinin, elle kullanılan defibrilatör kaşıklarına göre kıvılcım oluşturma olasılığı daha düşükmüş.

GÖĞSE ELEKTROT YERLEŞTİRME YÖNTEMİ

En uygun defibrilasyon yönteminin amacı, çırpınan (fibrillating) myokarddan, göğüs boşluğunda(transtorasik) varolan en düşük özdirençle(impedance), akım geçirmektir.   

Göğüs boşluğundaki varolan en düşük özdirenç, vücudun kütlesine/katmanına göre farklılık göstermekle birlikte erişkinlerde ortalama 70-80 dir. Aşağıda tanımlanan yöntemlerle, dıştan yerleştirilen elektrotların(kaşıkların veya kendiliğinden yapışan “pad”lerin) göğüs boşluğundaki özdirenci en düşük tutacak şekilde yerleştirilmesi amaçlanmaktadır.

GÖĞSÜN TIRAŞLANMASI

Göğsü kıllı olan kişilerde, kıllar arasındaki hava nedeniyle elektrotlar cilde yeterince temas edemeyeceğinden istenen etki sağlanamayacaktır. Özdirenç artacak, defibrilasyonun etkisi azalacak; elektrottan cilde ve elektrottan elektrota kıvılcım sıçrama olasılığı nedeniyle hastanın göğsünde yanıklara sebep olacaktır. Elektrot yerleştirilecek bölgelerin defibrilasyon öncesi hemen tıraş edilmesi gereklidir, ancak tıraş malzemesi el altında değilse defibrilasyon geciktirilmemelidir. Göğsün traş edilmesi özellikle seçilmiş DC kardiyoversiyonlarda önerilmektedir.

KAŞIKLARIN GÜCÜ                                                                

Defibrilatör kaşıklarını kullanıyorsanız, göğüs duvarına iyice dayayın. Elektrotla deri arasındaki bu sıkı temas ile göğüsteki özdirenç ve hacım azalacaktır. Defibrilasyonu uygulayan kişi, elindeki kaşıkları erişkinde en fazla 8 kg; erişkin kaşıkları kullanıldığında 1-8 yaş arasındaki çocuklarda en fazla 5 kg olacak şekilde güç uygulanır. Resüsitasyon ekibinin ancak en güçlü üyesi 8 kg güç uygulayabilir, o nedenle böyle bir durumda doğrudan o kişilerin defibrile etmesi daha uygundur. Çünkü bu kaşıklar iletken metal yüzeye sahiptir, bunlar zaten kendi başlarına özdirenci artıran özelliğe sahiptirler ve kıvılcım atlama olasılığı fazla olduğu için hastda ciddi yanıklara yol açabilirler.

ELEKTROTLARIN YERLEŞTİRİLMESİ 

Dolaşımın normale döndürülmesi veya VF/VT sonucu kalbi duran kişinin tekrar yaşama döndürülmesi esnasında elektrotların yerleşiminin önemini belirten insanlarla ilgili yapılmış herhangi bir araştırma bulunmamaktadır. Defibrilasyon esnasında myokarddan geçirilen akım; elektrotlar, kalbin çırpınma halindeki kısmının bulunduğu bölgeden geçecek şekilde [örnek: VF/VT halindeki ventrikülden ya da AF halindeki atriyumdan] yerleştirildiklerinde, en üst düzeye ulaşmaktadır. Bunun anlamı, en uygun elektrot yerleşimi, ventrikül ve atriyal atım bozukluklarında aynı olmayacaktır. Bazı hastalarda cilt altına yerleştirilmiş tıbbi cihazlar bulunabiliyor(kalıcı kalp pili/pacemaker, otomatik defibrilatör”AICD:automatic implantable cardioverter defibrillator” gibi); bu gibi hastaların uyarıcı(MedicAlert) künye-bilezik taşımaları önerilmektedir. Çünkü, defibrilasyon esnasında eletrotlar doğrudan bu cihazların üzerine yerleştirildiğinde, bu tip cihazlar zarar görebilmektedir. Elektrotlar bu cihazlardan uzağa yerleştirilmeli ya da aşağıda belirtilen diğer elektrot yerleşimleri seçenek olarak kullanılmalıdır. VF/VT olduğu saptandığında yerleştirilmiş olan AICD cihazı altıdan fazla şok vermez, daha sonraki şoklama sadece yeni bir VF/VT olduğunda gerçekleşir. Nadiren, arızalı cihaz ya da kırılmış kablo nedeniyle tekrarlanan ateşlemeler olabilir; bu gibi durumlarda hasta bilinçli gibidir ve EKG normale yakındır. Bu koşullarda, AICD üzerine bir mıkmnatıs yerleştirildiğinde, cihazın defibrilasyon yapma özelliği engellenebilmektedir. AICD şoklaması pektoral kasta kasılmaya neden olur ve elinizi hastanın üzerine koyduğunuzda bu elektrik şokunu hissedemezsiniz. Defibrile etmeden önce, AICD gibi cihazlar ile uyarı veren mekanizmaların her ikisinin de olup olmadığı tekrar tekrar araştırılmalıdır.

Defibrilasyon esnasında, elektrotlar cilde yapıştırılan ilaç flasterler (transdermal drug) üzerine yerleştirilecek olursa; hem elektrotun deriye teması engellenmiş olur hem de kıvılcım atlamasına ve yanıklara neden olur. Eğer, bir ilaç flasteri varsa, defibrile etmeden önce çıkarın ve o bölgeyi sildikten sonra elektrotları yerleştirin.

Ventriküler aritmilerde elektrotları(kaşıkları ya da “pad”leri) her zaman olduğu gibi sternal –apikal yönde yerleştirin. Sağ elektrot(sternal), sternumun(göğüs kemiğinin) sağına, klavikulanın (köprücük kemiğinin) altna yerleştirilir. Sol elektrot (apikal) midaksillar hat(koltuk altının ortası) çizgisine, EKG elektrotunun V6 hizasına veya kadınlarda meme hizasına yerleştirilir. Bu bölgenın temiz olması gerekir. Elektrotun yeterince lateral(yan) yerleştirilmesi önemlidir.

Diğer kabul edilebilir elektrot yerleşimleri:

•     Elektrotlardan birini göğsün sağ yan duvarına diğerini sol yan duvarına(her iki koltuk altı hizasına; biaksiller)

•     Elektrotlardan birini her zaman yerleştirdiğimiz apikal bölgeye, diğerini sırtın sağ veya sol üst kısmına

•     Elektrotlardan biri önde sol precordium (kalbin bulunduğu bölgeye) diğeri “kalbin arka kısmında” sırtta tam olarak sol kürek kemiğinin(skapulanın) hemen altına yerleştirilir.

Elektrotlardan hangisinin (apikal/sternal) nereye yerleştirileceği, yukarıda sıralanan seçeneklerde önemli değildir.

Apikal elektrot, kadınlarda meme üzerine yerleştirilmediğinde özdirencin(transtorasik impedans) en alt seviyeye düştüğü ispatlanmıştır. Asimetrik olmayan elektrotlar, enlemesine (enine, transvers) yerine uzunlamasına(boyuna,longitudinal) yerleştirildiklerinde özdirenci daha düşük olmaktadır. Bu nedenle, apikal kaşığın uzun ekseni, baş-kuyruk sokumu yönünde yerleştirilmelidir.

Atriyal fibrilasyonda (AF)kanın sol atriyuma geri dönüşünde sorun vardır. Sol atriyum(kulakçık) göğüs kafesinin arka kısmında (toraksın posteriorunda) bulunur, o nedenle AF için kardiyoversiyon yapılırken, elektrotlar ön-arka eksene yerleştirilirse daha etkili sonuç alınır. Hepsinde olmasa da birçok çalışmada görülmüştür ki, AF için seçici kardiyoversiyon yapılırken, elektrotları ön apikal(geleneksel kullanım) yerleştirmektense, ön-arka ekseninde yerleştirmek daha etkili olmaktadır. Bifazik dalgalı defibrilatör ile kardiyoversiyon yapılırken elektrotların yerleşimi verimlilik açısından daha az önemlidir. Her ikisi yerleşim şekli de atriyal aritmilerdeki kardiyoversiyonlarda güvenilir ve etkilidir.

SOLUNUM AŞAMASI

Solunum esnasında özdirenç(transtorasik impedans) değişmektedir, soluk verilmesinin son kısmında (end ekspirasyon) en düşüktür. Eğer mümkünse, defibrilasyon, solunumun bu aşamasında yapılmalıdır. PEEP özdireci artıracağından defibrilasyon esnasında mümkün olduğunca değeri düşürülmelidir. Auto - PEEP (gas trapping), astımlılarda kısmen yüksek olabilir, o nedenle defibrilasyon için normalden daha yüksek enerji seviyelerinin kullanılması gerekebilir. 

ELEKTROTLARIN BOYUTLARI

Tıbbi Malzeme Geliştirme Derneğinin önerdiği:her bir elektrot için en az boyut olması ve elektrot alanlarının toplamının en az 150cm² olmasıdır. Büyük elektrotların özdirenci daha düşük iken, çok büyük elektrotlar myokarddan geçerken(transmyokardiyal) akımın düşmesine neden olmaktadır. Erişkin defibrilasyonunda kullanılacak 8-12 cm çapındaki elektrotlar (kaşık veya yapışan pad) iyi sonuç vermektedir. Defibrilasyonun başarısı, 12 cm çapındaki elektrotlar kullanıldığında, 8 cm çapındakilere kıyasla daha yüksektir. Standard AED elektrotlar 8 yaşın üzerindeki çocuklar için uygundur. 1-8 yaş arasındaki çocuklarda, verilen enerjiyi azaltan çocuk elektrotları kullanılmalıdır; eğer elinizin altında çocuk elektrotu yoksa, çocuklara uyarlanmış defibrilatör kullanın, bu arada elektrotların çapının çocuğa göre çok büyük olmamasına dikkat edin. 1 yaşın altındaki bebeklere AED önerilmemektedir.

DERİYE TEMASTA KULLANILACAK MALZEMELER 

Eğer elle uygulanan kaşıklar kullanılıyorsa, jel yastıkçıklar tercih edilmelidir, elektrotların macun ve jel ile.kaplanmaları, şok verirken iki kaşık arasında kıvılcım atlamasını önlemek açısından önemlidir. Kaşıklara macun ya da jel sürmeden asla kullanmayın, aksi halde özdirenç çok artacağından ciltte şiddetli yanıkların oluşmasına neden olur.

Tedavi amaçlı macunları ya da jeller elektriği zayıf ilettiklerinden (örnek:ultrason jeli) kullanılmamalıdır. Elektrotlar için özel hazırlanmış elektrot jelleri tercih edilmelidir, çünkü bunlar kıvılcım atlama etkisiz defibrilasyon olasılığını en aza indirirler.

KAŞIKLAR MI “PAD”LER Mİ?

Kendiliğinden yapışan “pad”ler güvenli ve ekili olup, standard defibrilatör kaşıklarına tercih edilebilirler. Kalp durması ile hastane içinde hastaya ulaşımın zor olduğu durumlarda, kendiliğinden yapışan “pad”lerin kullanma koşulları belirlenmelidir. Bunların göğsü geçme özdirenci kaşıklarla aynıdır( o nedenle etkileri de), uygulayıcı içinde güvenli mesafeden defibrile etme olanağı vardır, oysa kaşıklarla hastaya abanmak gerekir.

Kalbin ritmini görmek ve ilk şoku vermek üzere kullanılacaksa, hem kaşıklar hem de “pad”ler, standard EKG elektrotlarına göre daha hızlı sonuç verirler. Jelli pad, kaşıklarla birlikte kullanılacaksa, elektrolit jel polarize olur ve defibrilasyondan sonra iletkenliği azalır. Bu ise, monitörde ritim izlendiğinde, 3-4 dakika sürebilen yalancı asistole neden olabilir: kendiliğinden yapışan “pad” ler için böyle bir sorun bildirilmemiştir. Eğer, Jelli pad, kaşıklarla birlikte kullanılacaksa, asistol tanısının, kaşık yerine, farklı bağlantısı olan EKG elektrotları ile doğrulanması gerekir.

ÇIRPINMA DALGALARININ ÇÖZÜMLENMESİ

(Fibrillation waveform analysis)

Fibrilasyon dalgasına göre defibrilasyonun başarısı, değişen güvenirlikte, önceden bilinebilmektedir. Gelecekteki çalışmalarla, en uygun defibrile edilebilir dalgalar ile en uygun şok verme zamanı tesbit edilebilirse; yüksek enerji verilen başarısız şoklar önlenebilir ve myokard hasarları en aza indirilebilir. Bu teknoloji halen geliştirme ve araştırma aşamasındadır.

TYD ne KARŞI DEFİBRİLASYON

Her ne kadar önceki rehberlerde, şok verilebilir her atım bozukluğunda(ritimde) hemen defibrilasyon önerilmişse de, yeni araştırma sonuçları(deliller) uzun süren kolaps durumlarında defibrilasyondan önce TYD yapılması gerektiğini göstermektedir. Alan çalışmalarında görülmüştür ki, hastane dışında oluşan VF/VT ye bağlı kalbi duran erişkinde, olay yerine varış süresi 4-5 dakikayı aştığında, paramedik veya hekim tarafından 1.5-3 dakika süreyle TYD(CPR) uygulandıktan sonra defibrile edilen hastanın geri dönme, hastaneden sağlıklı taburcu olma ve sonraki 1 yıl yaşama şansı, olay yerine varır varmaz uygulanan defibrilasyona kıyasla fazladır. Tersi sonuç alınan tek bir rastgele araştırmada; hastane dışında oluşan VF/VT ye bağlı kalbi duran erişkinde, paramedik 1.5 dakika TYD yapmasına rağmen hastanın geri dönmesi ya da yaşaması başarısız sonuç vermiştir. Hayvan deneylerinde, VF sonrası 5 dakika içinde defibrilasyon öncesi TYD uygulanmasının hemodinamikleri ve yaşama şansını artırdığı tesbit edilmiştir. Paramediğin yaptığı TYD uygulamasının sonucundan anlam çıkarılmamalıdır; çünkü intübasyon yapılmış ve % 100 oksijen bağlantısı yapılmış bu örnekle herhangi bir ilkyardımcının ağızdan ağza solunum vererek yaptığı oldukça düşük nitelikteki TYD kıyaslanamaz.

ATH(acil tıp hizmetlerinde) çalışanların, uzun süren ( 5 dakikadan fazla) kendinden geçme (kollaps) olgularında defibrilasyon öncesinde hastaya 2 dakika süreyle (5 döngü, 30:2) TYD uygulamaları akla uygun görünmektedir. Genellikle hastanın kendinden geçtiği süreyi tam olarak belirlemek zordur, o nedenle kalp durmasına bizzat tanık olmadıkları durumlarda, ATH çalışanlarının, defibrilasyon öncesinde 2 dakika(5 döngü) TYD uygulaması, en basit çözümdür. Eldeki oldukça zayıf deliller sunulmaktadır, ATH yöneticilerinin defibrilasyondan önce TYD uygulanması konusunda bireysel karar vererek bir yol belirleyebilmeleri için; bilindiği gibi protokollerin bölgesel koşullara göre farklılık göstermesi kaçınılmazdır.

AED kullanabilecek kurtarıcılar ve ilkyardımcılar mümkün olduğunca kısa sürede şok vermelidirler.  

Hastanede meydana gelen kalp durmalarında defibrilasyondan önce TYD uygulanmasını destekleyecek ya da çürütecek herhangi bir veri bulunmamaktadır. Hastanedeki kalp durmalarında, bizim önerimiz, mümkün olduğunca kısa sürede şok verilmesidir (bakınız:bölüm 4b ve 4c). 

Hemen başlanan ve hiç ara verilmeden yapılacak (dış) göğüs basısı bu rehberlerlerde önemle vurgulanmaktadır. Uygulamada, kişinin kendinden geçtiği zamanı tam olarak belirlemek genellikle zordur, her halukarda, en kısa sürede TYD ne başlanmalıdır. Kurtarıcılar sadece ritmi değerlendirmek ve şok vermek üzere göğüs basısına ara vermeli, şok sonrası hemen göğüs basısına devam etmelidirler.

Eğer iki kurtarıcı varsa, birisi TYD uygularken diğeri elektrotları yerleştirebilir. TYD ne sadece ritmi değerlendirmek ve şok vermek üzere ara verilmelidir.  

AED uygulayacak kişi şok vermeye hazırlıklı olmalıdır; ritmi değerledirdikten ve şok verilmesi önerildikten kendisinin ve diğer kurtarıcıların hasta ile temas etmediğinden emin olduktan hemen sonra şok vermelidir. Tek kurtarıcı TYD ile etkin defibrilasyonu birlikte uygulamalıdır.

ÜÇ ŞOKA KARŞI TEK ŞOK 

VF ye bağlı kalp durması tedavisinde, gerek insanlarda gerekse hayvanlarda denenmiş ve yayınlanmış, üç şok verme ile kıyaslanabilecek tek şok verme protokolü verisi yok. Hayvan deneylerinde, kurtarıcı soluk vermek veya ritim değerledirilmek üzere oldukça kısa süre göğüs basısına ara verildiğinde, resüsitasyon sonrası myokardda işlev bozukluğu ve yaşam şansında azalma olduğu görülmüştür.

Göğüs basısına verilen aralar, VF nin diğer ritimlere dönme olasılığını azaltmaktadır. Hastane dışında ve hastanede uygulanan TYD nin verimliliği incelendiğinde, ara vermelerin önemli ölçüde yaygın olduğu görülmüştür; ara vermeler nedeniyle göğüs basısı toplam TYD süresinin % 51-76 ndan fazlasını kapsamıyordu.

2000 yılı rehberlerinde önerilen üç şok protokolü çerçevesinde, AED ile ritim değerlendirilirken TYD ne önemli ölçüde ara verilmekteydi. Şok verme ile tekrar TYD ne başlama arasındaki geçen süre 37 saniyeye kadar geciktiği belirlenmiştir. Bifazik dalga formuyla verilen ilk şokun etkinliği % 90 dan fazladır, VF nin düzelmesi konusunda başarısız olunması halinde ise ikinci bir şok yerine TYD uygulamak daha anlamlıdır. O nedenle, ritmi ve nabzı değerlendirmeden hemen TYD ne başlanarak (30:2. 5 döngü) 2 dakika uygulandıktan sonra gerekiyorsa ikinci şok verilir (bakınız bölüm 4c). Hatta başarılı bir defibrilasyonun hemen ardından bile nabız nadiren alınabilir, TYD desteği uygulamak yerine nabız almak için çabalarken kaybedilecek zaman myokardiyumun beslenmesini geciktirebilir. Hastane dışında VF nedeniyle oluşmuş kalp durmasının defibrilasyonu ile ilgili bir çalışmada, defibrilasyon sonrası nabız sadece hastaların % 2.5 nda (12/481) alınabilmiştir, her şeye rağmen bazen ilk şoktan sonra ve ikinci şoktan önce hastaların % 24.5 nda (118/481) nabız alınabilmiştir. Eğer defibrilasyonla perfüzyonu sağlayacak ritim elde edilmişse, yapılacak göğüs basısı ile VF nin tekrarlama olasılığı artmaz. Şok verme sonrası asistol varsa, yapılacak göğüs basısı VF oluşmasına neden olabilir.

Tek şok verme uygulaması, hem monofazik hem de bifazik defibrilatörler için geçerlidir.

DALGA FORMLARI VE ENERJİ SEVİYELERİ

Defibrilasyonda, myokardın önemli bir bölümünü defibrile etmeye yetecek kadar enerji verilmelidir ki, VF dalgaları ortadan kalksın ve kalp kendi eşzamanlı atım düzenine geri dönebilsin. Defibrilasyon için en uygun enerji seviyesi, uygulandığında kalbe en az hasar verecek enerji seviyesidir. Seçilecek uygun enerji seviyesi ile şokların tekrarlanması olasılığı azalacaktır bu ise myokardın daha fazla hasar görmesini önleyecektir. On yıl önce çekingeyle tanıtılan bifazik (iki evreli) defibrilatörler şimdi tercih edilmektedir. Monofazik (tek evreli) defibrilatörler artık üretilmemektedir, ancak birçoğu halen kullanılmaktadır. Monofazik defibrilatörlerin verdiği akım tek kutupludur(tek yönde akmaktadır). Monofazik dalgaların iki önemli çeşidi var. En yaygın olan dalga: MDS(monofazik sinüs yavaşlatıcı dalga; monophasic damped sinusoidal waveform) olup, verilen akım tedrici olarak sıfıra dönmesini sağlar (Figure 3.1). Diğeri MTE(yükselen dalgayı kısa kesen monofazik dalga; monophasic truncated exponential waveform) olup, verilen akımın sıfıra ulaşmasını elektronik olarak engeller(Figure 3.2).

Bifazik defibrilatörler ise tam tersine, belirlenmiş sürede pozitif yönde akan akım verirler, bu akım yön değiştirmeden ve negatif yöne akmadan önceki milisaniyelerde elektriksel boşalmayı (deşarjı) sağlar. Bifazik dalgaların da iki çeşidi vardır: BTE ve RLB olmak üzere. BTE(yükselen dalgayı kısa kesen bifazik dalga; biphasic truncated exponential, Figure 3.3); RLB (dalgalı akımı doğru akıma çeviren bifazik dalga; rectilinear biphasic, Figure 3.4). Bifazik defibrilatörler, dalgaların büyüklüğü ve süresi (magnitude and duration) elektronik olarak ayarlanabildiği için, çok geniş özdirenç (transtorasik impedans) çeşidi sunabilmektedir. Süre ve en önemli sınır genişliği (leading-edge amplitude) açısından, birinci evrenin (first-phase) ikinci evreye en uygun oranı henüz saptanmamıştır. Farklı dalgaların VF yi, yine farklı sürelerde, farklı etkileyip etkilemediği henüz bilinmiyor.

Elle ayarlanan/kullanılan defibrilatörlerin ve AED lerin tümünde, elle ayarlama olanağı nedeniyle enerji seviyelerini aşma olasılığına karşı; hangi çeşit (bifazik ya da monofazik) dalga verdiğini ve defibrile edilirken VF/VT için önerilen enerji seviyelerini belirten uyarı etiketi bulundurulmalıdır. 

Uzun süreli VF/VT lerde, bifazik defibrilatörler ile verilen ilk şokun etkinliği monofazik defibrilatörlere göre çok daha fazla; o nedenle, eğer mümkünse, bifazik defibrilatörün kullanılması önerilmektedir. Hem monofazik hem de bifazik defibrilatörlerin her ikisi için en uygun enerji seviyesi bilinmemektedir. Önerilen enerji seviyeleri, hali hazırda geçerli olan yayınlar dikkatlice incelendikten sonra ortak karar sonucu oluşmuştur.  Defibrilasyon için seçilen enerji seviyeleri, aynı zamanda myokardı aşarak(transmyocardial) defibrilasyonu sağlayan akımdır. Akımla  defibrilasyonun ve kardiyoversiyonun başarısı birbirine bağlıdır.

Monofazik defibrilatör kullanıldığında, verilebilecek en uygun akım 30-40 A sınırları arasındadır. Dolaylı bulgulara göre, atriyal fibrilasyonda kardiyoversiyon uygulanırken, bifazik dalga kullanılırsa akımın 15-20 A  sınırları arasında olması önerilmektedir. Geleceğin teknolojisi ile üretilecek defibrilatörler transtorasik akıma göre şok verebilecekleridr: böyle bir strateji şoktaki başarının daha da tutarlı artmasını sağlar

İLK ŞOK

Uzun süren kalp durmasında, monofazik defibrilatör ile 200 Joule MTE dalgası kullanılarak verilen, ilk şokun etkinliğinin % 54-63; 200 Joule MDS dalgası kullanılarak verilen, ilk şokun etkinliğinin ise % 77-91 arasında olduğu bildirilmiştir. Monofazik dalganın etkinliğinin düşük olması nedeniyle, monofazik defibrilatörle verilecek ilk şokun enerji seviyesinin 360 Joule olması önerilmektedir. Her ne kadar, yüksek seviyede verilen enerji myokardda hasar oranını artıtıyorsa da, dolaşımı sağlayacak ritme bir an önce dönmenin sağlayacağı yarar daha önemlidir. Yüksek monofazik enerji seviyelerinde sıklıkla atriyoventriküler blok oluşmaktadır, ancak bu geçici bir durumdur ve sağlıklı bir şekilde hastaneden taburcu olma sürecine etkili olmadığı saptanmıştır.

Hayvan deneylerinde gösterilmiştir ki, yüksek enerjili şok ile defibrile edildiğinde 27 hayvandan sadece birinde ciddi hasar oluşmuştur. Bifazik dalganın veya cihazının diğerlerinde daha etkili olduğuna dair herhangi bir delil bulunmamaktadır. 150-200 Joule BTE dalgası kullanıldığında ilk şokun etkinliğinin % 86-98 civarında olduğu bildirilmiştir. 120 Joule RLB dalgası kullanıldığında ilk şokun etkinliğinin % 85 üzerine çıkabilmektedir (bu veri makale olarak basılı olmayıp, bireysel iletişim sonucu elde edilmiştir). İlk bifazik şok; RLB dalgası için 120 Joule ve BTE dalgası için 150 Joule’ den daha düşük olmamalıdır. İdeali, ilk bifazik şok uygulanmak istendiğinde, tüm dalga çeşitleri için en az 150 Joule kullanılmalıdır. Defibrilatör üreticileri, etkin dalga dozu sınırlarını bifazik aletlerin üzerlerine yazmalıdırlar. Çünkü fibrilasyon uygulayacak kişi bu etkin dozu bilmezse, ilkşok için 200 Joule kullanacaktır. Uygulama da ön değer (default) doz olarak 200 J ‘ün tercih edilme sebebi, hali hazırda elle kullanılan bifazik defibrilatörlerle uygulanacak ilk ve sonraki bifazik şoklarda verilebilecek  “saptanmış etkin doz sınırları” kapsamında olduğu içindir. Ön değer doz, bir ortak karar sonucu belirlenmiş olup önerilen ideal doz değildir. Eğer, bifazik cihazlar üzerine etiket şeklinde, açıkça alanda bakım verirken kullanılabilecek dozlar yazılırsa; öndeğer doz 200 J’ a gerek kalmayacaktır. Hem monofazik hem de bifazik defibrilatörlerde kullanılabilecek, en uygun başlangıç dozlarının kesin olarak saptanabilmesi açısından, araştırmaların sürdürülmesi gerekir.

İKİNCİ VE SONRAKİ ŞOKLAR

Monofazik defibrilatörlerde, eğer 360 J ile başlanan ilk şok başarısız olursa, ikinci ve ondan sonraki şoklar da 360 J olarak verilir.

Bifazik defibrilatörlerde, sabit ya da gittikçe artan enerji dozu protokollerinden hangisinin kullanılabileceğini destekleyen herhangi bir delil bulunmamaktadır. Her iki protokol de kabul edilebilir; ancak, eğer ilk şok başarısız olursa ve defibrilatör daha yüksek enerji verebilecek durumdaysa, sonraki şokların artıralarak verilmesi akla yatkındır.  Eğer uygulayacı, bifazik cihazın etkili doz sınırlarını bilmiyorsa ve ilk şoku öndeğer doz olan 200 J olarak vermişse, ikinci ve sonraki şoklarda, cihazın kapasitesine göre, aynı ya da daha yüksek dozlar kullanılmalıdır. 

Eğer şok verilebilir ritim (recurrent ventricular fibrillation) başarılı (dolaşımın eski haline döndüğü veya dönmediği) bir defibrilasyona rağmen tekrarlıyorsa; sonraki verilecek şoklarda, başarı sağlanan önceki enerji seviyesi kullanılmalıdır.

DEFİBRİLASYONLA İLGİLİ DİĞER KONULAR

•  ÇOCUKLARDA DEFİBRİLASYON

Çocuklarda kalp durması sık karşılaşılan bir durum değildir. Çocuklardaki kalp durmalarının nedeni genellikle hipoksi ve yaralanmalardır. VF erişkinlere oranla çocuklarda oldukça nadir görülür, çocuk ve ergen ölümlerinin % 7-15 ini oluşturur. Çocuklardaki VF nin nedenleri: yaralanmalar, doğuştan gelen kalp hastalıkları, uzun QT aralığı, ilaç zehirlenmeleri ve hipotermidir. Hemen uygulanan defibrilasyonla bu hastalarda iyi sonuç alınmaktadır.

En uygun enerji seviyesi, dalga çeşidi ve şok aşamaları bilinmiyor, ancak göründüğü kadarıyla,  erişkinlerde olduğu gibi bifazik şokların monofazik şoklar kadar etkili olduğu ve daha az zarar verdiğidir. Güvenilir defibrilasyon için üst sınır bilinmiyor, ancak önceki rehberlerde önerilen doz en fazla 4 J kg−1 (as high as 9 J kg−1) olacak şekilde defibrile edildiğinde çocuklarda etkili ve belirgin yan etki oluşturmayan sonuçlar eldeedilmektedir. Elle ayarlanan monofazik defibrilatörlerle, ilk ve sonraki şoklarda önerilen doz kilogram başına 4 Joule (4 J kg -1). Elle ayarlanan bifazik defibrilatörler için de aynı doz enerji önerilmektedir. Erişkinlerde olduğu gibi eğer, şok verilebilir ritim tekrarlıyorsa; sonraki verilecek şoklarda, başarı sağlanan önceki enerji seviyesi kullanılmalıdır.

•  KÖR DEFİBRİLASYON

Monitör veya EKG ritim tanılayıcı olmadanşok verilme işlemine “kör defibrilasyon” denilmektedir. Kör defibrilasyon gereksizdir. Elle ayarlanan modern defibrilatörlerin kaşıkları ile “hızlı bakış: quick look” sayesinde hastadaki ritim incelenebilir. AED ler VF nin güvenilir bir şekilde tanımlanmasında ve karar verme aşamasında kullanılabilirler.

•  YALANCI ASİSTOL VE GİZLİ VENTRİKÜLER FİBRİLASYON

Nadiren, bazı derivasyonlarda(leads), çok küçük dalgalanmaların olduğu kaba VF görülebilir, buna gizli VF denir. Asistol anlamına gelen düz bir çizgi görüldüğünde, iki derivasyonla ritmi tekrar değerlendirerek doğru tanıyı koyun. Daha da önemlisi, yalancı asistol olan bir çalışmada düz çizginin teknik arıza (pilin zayıflaması, kabloların cihaza bağlı olmaması, yanlış kablo seçme, elektrolit jelin polarize olması gibi) sonucu oluştuğu tespit edilmiştir, hatta bu gibi sorunların görülme sıklığı gizli VF den çok daha fazladır.

Gerçek asistolde(kalp durmasında) defibrilasyonun yarar sağladığıyla ilgili bir delil yok. Çocuk ve erişkinlerde yapılan çalışmalarda, asistolün defibrilasyonunda yarar sağlanamamıştır. Tersine, tekrarlanan şoklarlarla myokardda hasar oluşmuştur. 

•  GÖĞSÜ YUMRUKLAMA (PRECORDİAL THUMP)

Göğsü yumruklama ile ilgili değerlendirme yapmak üzere araştırmalar yapılmamaktadır. Göğsü yumruklamadaki mantık: yumrukla oluşan mekanik enerji, kardiyoversiyona yetecek elektrik enerjisine dönüşmektedir. Başarılı defibrilasyonla, elektriksel eşik değeri aritminin ortaya çıkmasından hemen sonra artmaktadır ve saniyeler sonra bu elektriksel enerji eşik değerinin altına düşmektedir.   

Göğse yumruk vurmakla VF nin sinüs ritmine dönmesi amaçlanmaktadır; başarı sağlandığı bildirilen tüm yumruklama olguları ilk 10 saniye içinde uygulanmış olanlardır. Üç ardışık olguda, VF ya da nabızsız VT nin göğsü yumruklama sonucu dolaşımın sağlandığı ritme dönüş sağlanmıştır, yine ara sıra bildirilen olgularda tam kalp bloğu ya da asistolde göğse yumrukla VF veya VT ye dönüştüğü saptanmıştır. Kişinin kalbinin durduğuna şahit olunmuşsa ve hemen kalbin durduğu tespit edilmişse, anında defibrilasyon mümkün değilse göğse tek bir yumruk uygulanabilir. Bu koşullar hasta monitöre bağlı iken de gerçerlidir. Göğse yumruk sadece, bu konuda eğitim almış sağlık personeli tarafından, kalbin durduğu kesin saptandığında uygulanmalıdır.

El yumruk şeklinde sıkılır, unlar kenar(serçe parmağın yer aldığı taraf) 20 cm yükseklikten, göğüs kemiğinin(sternumun) alt yarısına hızla darbe şeklinde yumruk indirilir ve hemen geri çekilir, bu sırada o gücün etkisiyle uyarı oluşur.

•  KARDİYOVERSİYON

Atriyal veya ventriküler taşiaritmilerin düzeltilmesi için elektriksel kardiyoversiyon uygulanacaksa, şok elektrokardiyogramdaki R dalgası ile eşzamanlı verilmelidir (T dalgası yerine R dalgası tercih edilmelidir); eğer şok, kardiyak döngünün “relative refractory” kısmında verilecek olursa VF tetiklenmiş olur. VT de geniş karmaşık (wide-complex) ve değişken şekilli ventriküler aritmiler nedeniyle, senkronizasyonda zorlanabilirsiniz. Eğer senkronizasyon başarısız olursa, durumu iyi olmayan(unstable) VT deki hastaya senkronize olmayan şoklar verin ki sinüs ritmine dönüş süresi uzamasın. VF ya da nabızsız VT de senkronize olmayan şoklar uygulanır. Bilinci açık hastalarda, senkronize kardiyoversiyon uygulanacağı zaman hastanın anestezi ile uyutulması veya sedatize edilmesi gerekir.

•  ATRİYAL FİBRİLASYON

AF nin kardiyoversiyonunda, bifazik dalgalar monofazik dalgalara kıyasla daha etkili olmaktadır; eğer mümkünse monofazik defibrilatör yerine bifazik defibrilatörü tercih edin.

• MONOFAZİK(TEK EVRELİ) DALGALAR

Atriyal fibrilasyonda, elektriksel kardiyoversiyon uygulanarak yapılan çalışmada; 100 J veya 200 J MDS şok yerine, 360 J MDS şokun daha etkili olduğu saptanmıştır. Buna rağmen, 360 J ile ilk şok verildiğinde, kardiyoversiyon için gereken enerji miktarı azalmış olur; yine 360 J verildiğinde myokardda oluşacak hasar, daha düşük monofazik enerji seviyelerine göre daha fazla olacaktır bu da göz ardı edilmemelidir. Atriyal fibrilasyonda kardiyoversiyona 200 J enerji seviyesi ile başlanıp hastanın durumuna göre gittikçe artırılabilir.

• BİFAZİK(ÇİFT EVRELİ) DALGALAR

En uygun bifazik enerji seviyelerinin önerilebilmesi için daha fazla veriye ihtiyaç var. İlk şokta 70 J bifazik dalga kullanıldığında elde edilen etkinin, 100 J monofazik dalgadan belirgin olarak daha fazla olduğu saptanmıştır. Karşılaştırmalı bir araştırmada, monofazik dalga 360 J a ve bifazik dalga 200 J a kadar artırıldığında her iki dalganın etkinliği arasında fark bulunamamıştır. Halihazırdaki verilere göre, başlangıçta 120-150 J ile şok verilip gerektiğinde artırıması akla yatkın bir yoldur.  

•  ATRİYAL FLUTTER VE PAROKSİSMAL SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ(PSVT)

Genellikle, atriyal flutter ve PSVT nin kardiyoversiyonunda atriyal fibrilasyona kıyasla daha az enerji gerekir. Başlangıç dozu olarak, 100 J monofazik dalga veya 70-120 J bifazik dalga ile şok uygulayabilirsiniz. Sonraki şoklar için adım adım enerji artırılabilir.

•  VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ

VT nin kardiyoversiyonu için gereken enerji seviyesi, VT nin morfolojik özelliklerine (şekline) ve aritminin hızına bağlıdır. Nabız alınan VT de, 200 J monofazik enerji ile başlanan kardiyoversiyon ile iyi sonuç alınmaktadır. Bifazik dalga kullanıldığında başlangıç şoku 120-150 J olmalıdır. İlk şokla sinüs ritmi dönmemişse, sonraki şoklarda enerji seviyesi adım adım artırılmalıdır.     

•  UYARI ÜRETME (PACİNG)

Bradikardi bulguları olan ve antikolinerjik ilaçlara ya da diğer ikini derecedeki tedavilere direnç gösteren hastalarda “pacing” uygulanabilir (bakınız bölüm 4f). Özellikle His-Purkinje seviyesinde veya altında blok varsa hemen “pacing” gerekir. Eğer transtorasik pacing etkili olmamışsa, transvenöz pacing uygulanmalıdır. Asistol tanısı koyduğunuzda, EKG yi dikkatlice inceleyerek p dalgasının olup olmadığını saptayın; çünkü kardiak pacing yapıldığında P dalgası yanıt oluşturacaktır. Asistol varsa pacing uygulamaın; çünkü kısa ya da uzun vadede hastane içinde ya da dışında yaşama katkısı olmuyor.

Başa Dön

2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

5. Bölüm: Elektrik tedavileri: Otomatik eksternal defibrilatörler(AED), defibrilasyon, kardiyoversiyon ve pacing

Published online before print November 28, 2005, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.166554

 (Circulation. 2005;112:IV-35 – IV-46.)  © 2005 American Heart Association, Inc.

http://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_suppl/

TANITIM

Bu bölümde, otomatik ve elle ayarlanan defibrilatörler, senkronize kardiyoversiyon ve pacing ile ilgili rehberler yer almaktadır. AED ler, TYD nin bir parçası olarak hem ilkyardımcılar hem de sağlık personeli tarafından kullanılabilmektedir. Elle ayarlanan defibrilatör, kardiyoversiyon ve pacing İYD tedavileri kapsamındadır.

ÇN: ERC de tercüme edildiğinden aşağıdaki tercümede hastane öncesi dışındaki konular ile bazı hikaye niteliğindeki kısımlar atlanmış veya özetlenmiştir.

DEFİBRİLASYON VE TYD: HAYATİ ÖNEME SAHİP BİLEŞİM

(Defibrillation Plus CPR: A Critical Combination)

AKD (ani kalp durması) sonrası hemen uygulanacak defibrilasyon kişinin yaşama dönmesi için birkaç nedenden dolayı hayati öneme sahiptir: (1) şahit olunan AKD nın en sık görülen nedeni VF dir, (2) VF nin tedavisi elektrikli defibrilasyonla mümkündür, (3) defibrilasyon için geçen zaman uzadıkça başarı hızla azalmaktadır, (4) birkaç dakika içinde VF nin asistole dönme eğilimi vardır.   

AKD sonrası, defibrilasyon için geçen süre ile çevredeki kişilerin TYD uygulamasının, kişinin hayata dönmesi üzerindeki etkilerini inceleyen birçok araştırma bildirilmiştir. Eğer TYD uygulanmazsa, şahit olunan kendinden geçme durumunda, defibrilasyon uygulanana kadar geçen her dakika, VF nedeniyle kalbi aniden duran kişinin yeniden yaşama dönme olasılığını % 7-10 arasında azaltacaktır. Eğer TYD uygulanırsa, defibrilasyonun uygulanması için geçen her dakika yaşama döndürme olasılığını % 3-4 oranında azaltmaktadır. Şahit olunan AKD nda, TYD uygulanması hayata döndürme oranını iki veya üç misli artırmaktadır, defibrilasyon aralarında da uygulanmak kaydıyla. Eğer ilkyardımcılar hemen TYD uygulamaya başlarlarsa, birçok erişkin VF sonrası herhangi bir sinirsel hasar olmadan yaşama döndürülebilmektedir, özellikle de AKD nı takip eden 5 dakika içinde defibrilasyon uygulanmışsa. TYD ile VF uzamakta, bu arada az miktarda da olsa beyne ve kalbe kan akımı sayesinde oksijen ve gerekli maddeler ulaştırılmaktadır. Tek başına TYD nin VF yi ve dolaşımı düzeltmeye yetmediği görülmüştür.

YENİ ÖNERİLER: TYD VE AED NİN BİRLİKTE KULLANILMASI

VF sonucu AKD nın tedavisinde, kurtarıcılar hemen TYD ile AED kullanımını birlikte uygulayabilmelidirler. AKDnda kişiye yaşama dönme şansı vermek için ilk dakikalarda üç etkinlik mutlaka gerçekleştirilmelidir:

(1) ATH sistemi harekete geçirilmelidir,

(2) TYD ne başlanmalıdır,

(3) AED uygulanmalıdır.

Eğer ikiden fazla kurtarıcı varsa, bu işlemler daha çabuk gerçekleşecektir. TYD ile AED nin birleştirilmesi konusundaki en önemli iki sorundan biri, hangisinin ilk once uygulanması gerektiği; diğeri ise kaç kere şok verilmesi gerektiği ile ilgiliydi.

ÖNCE ŞOKA KARŞI ÖNCE TYD

Hastane dışında kalp durmasına şahit olan kurtarıcı, elinin altında AED varsa mümkün olduğunca kısa sürede AED uygulamalıdır. Bu önerilerin tasarlanma nedeni: AKD nın oluştuğu anlardan itibaren, AED kullanma olanağı varsa, en kısa zamanda TYD ve en kısa zamanda defibrilasyon uygulanmasını desteklemek içindir.

Hastane dışında oluşan ve ATH personelinin şahit olmadığı kalp durmasında; EKG ritmini tespit edip defibrile etmeden önce 5 döngü/tur TYD uygulanmalıdır(Class IIb). TYD nin bir döngüsü 30 göğüs basısı ve 2 suni solunumdan oluşmaktadır. Eğer göğüs basısı dakikada 100 kez olacak şekilde uygulandığında 5 döngü ortalama iki dakika sürmektedir (sınırlar:1.5 ila 3 dakikadır). Defibrilasyondan önce TYD uygulanması önerisi, hastane dışında VF sonucu oluşan AKD ile ilgili iki alan çalışması tarafından desteklenmektedir. Bu çalışmalarda ambulansın olay yerine ulaşma süresi 4-5 dakika veya daha fazladır, hastalara defibrilasyon öncesi 1.5-3 dakika süreyle TYD uygulanmıştır, bu hastaların taburcu olma ve bir sene sonrası yaşama durumları, hemen defibrile edilmiş olan VF ye bağlı AKD hastaları ile kıyaslandığında  daha yüksek bulunmuştur.

BİR ŞOK PROTOKOLÜNE KARŞI ÜÇ ŞOK

VF ye bağlı kalp durması tedavisinde, gerek insanlarda gerekse hayvanlarda denenmiş ve yayınlanmış, üç şok verme ile kıyaslanabilecek tek şok verme protokolü verisi yok. Hayvan deneylerinde, kurtarıcı soluk vermek veya ritim değerledirilmek üzere oldukça kısa süre göğüs basısına ara verildiğinde, resüsitasyon sonrası myokardda işlev bozukluğu ve yaşam şansında azalma olduğu görülmüştür.

Göğüs basısına verilen aralar, VF nin diğer ritimlere dönme olasılığını azaltmaktadır. Hastane dışında ve hastanede sağlık personeli tarafından uygulanan TYD nin verimliliği gözlendiğinde, ara vermeler nedeniyle göğüs basısının süresi, toplam TYD süresinin sadece % 51-76 nı kapsıyordu.

Piyasadaki AED ler ile 3 aşamalı şok uygulamalarının 2005 deki ritim çözümlemelerinde, ilk şoku verdikten sonra tekrar TYD ne başlama arasındaki geçen süre 37 saniyeye kadar uzadığı belirlenmiştir. Bifazik dalga formuyla verilen ilk şokun etkinliği % 90 dan fazladır, VF nin düzelmesi konusunda başarısız olunması halinde ise ikinci bir şok yerine TYD uygulamak daha anlamlıdır. VF veya nabızsız VT  varsa, kurtarıcı hemen bir şok verip ardından hemen TYD ne göğüs basısı ile başlamalıdır(Class IIa). Kurtarıcı, ritmi ya da nabzın varlığını değerlendirmek için vakit kaybetmeden göğüs basısına başlamalıdır. 5 döngü (2 dakika kadar) TYD uygulandıktan sonra kalbin ritmini değerlendir, gerekiyorsa ikinci şok verilir (ClassIIb). Şok verilemeyecek bir ritim varsa; AED, kurtarıcıyı, hemen göğüs basısı ile başlayarak TYD uygulaması konusunda yönlendirir(ClassIIb). AED ler ilkyardımcıları hastayı değerlendirme konusunda yönlendirmemelidir. AED üreticileri, göğüs basısı ile defibrilasyon arasındaki süreyi kısaltacak yöntemler geliştirmelidir. Kurtarıcılar için hazırlanan eğitim malzemelerinde, sağlık personeli gelen kadar veya hasta hareket edene kadar TYD ne ara vermeden devam etmenin önemi vurgulanmalıdır. Başlangıç şoku olarak, monofazik şokların yararı, bifazik şoklara göre daha düşüktür. Monofazik ve bifazik dalgaların oluşumu için en uygun enerji seviyeleri saptanmış veriler olmayıp, uzmanların ortak kararı olarak önerilmiştir. Uzlaşma sonucuna göre, monofazik AED kullanan kurtarıcılar ilk şoku 360 J olarak vermeli, eğer VF devam ederse ikinci ve sonraki şokları da 360 J olarak vermelidir. Tek doz şok vermenin düşünülme nedeni, kurtarıcılar için adımları kolaylaştırmak amaçlıdır, ancak monofazik AED lerin programının değiştirilmesini gerektirecek emir niteliğinde değildir. Eğer monofazik AED ler, ilk veya sonraki dozları farklı verecek şekilde tasarlanmışlarsa, bu dozlar kabul edilebilir.     

Kıyaslamalı bir çalışmada, hastane dışında oluşan VF ye bağlı kalp durmasında, monofazik dalgalı şok verilerek 175 J un 360 J a karşı etkinliği araştırılmıştır.  Anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. Sağlık personeli TYD ile defibrilasyonu etkili düzen içinde uygulayabilmek için alıştırmalar yapmalıdır. Eğer VF birkaç dakikadan daha uzun sürerse, myokarddaki oksijen ve gerekli elementler tükenir. Kısa bir süre uygulanacak göğüs basısı ile oksijen ve elementler myokarda ulaşır, defibrilasyon sonrasında ise normal ritme dönme olasılığı artar. VF dalgalarının özellikleri incelendiğinde, uygulanan şokun başarısı, göğüs basısı ile şok uygulanması arasındaki sürenin kısalması ile artmaktadır . Göğüs basısı uygulayan kurtarıcı, ritim değerlendirme ve şok verme arasında geçen süreyi mümkün olduğunca kısaltmalıdır, şoku takiben hiç vakit kaybetmeden hemen göğüs basısı ile TYD ne başlamalıdır. Eğer iki kurtarıcı varsa, birisi AED yi hazır tutarak; göğüs basısı sonrası uygulamacı elini kaldırdığı anda, “herkes çekilsin” komutu sonrası hastayla temas eden olmadığından emin olur olmaz şok vermelidir. Tek başına AED kullanmak durumunda olan kurtarıcıların, alıştırmalar yaparak, zaman kaybetmeden hem TYD hem de AED uygulama becerisini geliştirmelidir. 

DEFİBRİLASYON DALGALARI VE ENERJİ MİKTARLARI

Defibrilasyonla göğüsten kalbe doğru giden akım verilerek, myokard hücreleri depolarize edilir ve VF ortadan kaldırılır. Verilecek enerji miktarı, VF yi sonlandıracak en düşük ama en etkili enerji olacak şekilde ayarlanmaktadır. Çünkü defibrilasyon, şok verildikten 300-500 milisaniye içinde oluşan elektrofizyolojik bir olgudur; şokun başarısının (defibrilasyonun) anlamı, şoku takip eden 5 saniye içinde VF nin kaybolmasıdır. Başarılı şoklardan sonra da VF tekrarlayabilir, ancak bu tekrarlar şokun başarısız olduğu anlamına gelmemelidir.

Şokun başarısı ile defibrilasyonun başarısı kastedilmektedir, resüsitasyonun sonucunun başarısı değil; bu iki tanım birbiriyle karıştırılmamalıdır, resüsitasyonun sonuçları: dolaşımın normale dönmesi, hastanın hayatta kalması ve hastaneden sağlıklı olarak taburcu olması eylemlerini kapsamaktadır. Resüsitasyonun başarılı sonuçlanmasını etkileyen birçok etken vardır şok verme bunlardan biridir ve başarı şokla sınırlı olmayıp, hastanın yaşamasını sağlayan defibrilasyon programları da önemlidir. Modern defibrilatörler dalga şekline göre monofazik ve difazik olmak üzere 2 ye ayrılır. Monofazik dalgalı defibrilatörler ilk tanıtılanlardır, oysa bugün satılan AED ya da elle kumanda edilen defibrilatörlerde daha ziyade bifazik dalgalar kullanılmaktadır. Uygulanacak enerji miktarı kullanılan defibrilatöre göre farklılık gösterir. Kalp durması sonrası uygulandığında, yüksek oranda normal dolaşıma dönmeyi ya da hastaneden sağlıklı taburcu olmayı sağlayan, özel bir (monofazik veya bifazik) dalga yoktur.

MONOFAZİK DALGALI DEFİBRİLATÖRLER

Monofazik dalga, akımın tek yönlü akmasıdır (tek kutuplu, polarite). Monofazik dalgalar, akımın sıfıra doğru azalmasına göre sınıflandırılırlar. MDS (monofazik sinüs yavaşlatıcı dalga; monophasic damped sinusoidal waveform) de akım tedrici olarak (aşamalı, yavaş yavaş) sıfıra dönerken MTE (yükselen dalgayı kısa kesen monofazik dalga; monophasic truncated exponential waveform) de birden bire sıfıra döner. Monofazik dalgalı defibrilatörler tek tük üretilmesine rağmen halen yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Bunların çoğunluğu da MDS dalgalıdır. Yukarıda da bahsedildiği üzere, kalp durduktan sonra yeniden çalıştırılmasında ve hastanın hastaneden sağlıklı olarak taburcu edilmesinde, sürekli çok etkin olan bir dalga şekli yok. Ancak araştırmalar göstermektedir ki, bifazik dalgalı şoklar “monofazik dalgalı şoklarla aynı veya daha düşük enerjide verildiğinde” VF nin sonlandırılmasında daha etkili ve güvenilirdir.  

BİFAZİK DALGALI DEFİBRİLATÖRLER

Araştırmacılar, elektrofizyolojik ve kalp pili (ICD) ile ilgili araştırma ve değerlendirmeleri kapsayan, hem hastane dışı hem de hastanede yapılmış çalışmaları biraraya getirerek veri toplamışlardır. Bu çalışmaların sonucunda görülmüştür ki, VF nin sona erdirilmesinde düşük enerji kullanılan bifazik dalgalı şoklarda, MDS ya da MTE dalgalı gittikçe artırılan (200 J, 300 J, 360 J) monofazik şoklara göre daha yüksek veya benzeri başarılı sonuçlar alınmaktadır. Çeşitli bifazik dalgaların doğrudan kıyaslandığı çalışmlar yoktu.

Bifazik dalgalı defibrilatörle başlangıç şoku verildiğinde, VF yi sonlandıran en başarılı ve en uygun doz henüz belirlenmemiştir. Çeşitli rastgele ve gözleme dayanan çalışmalarda; oldukça düşük enerji (200 J ve altında) kullanılarak bifazik dalga ile defibrile edildiğinde daha güvenilir ve VF nin sonlandırılmasında, eşit ya da daha yüksek enerji (Class IIa) kullanılarak uygulanan monofazik dalgalı şoka göre, benzer veya daha fazla etkili olduğu gösterilmiştir.

SABİT VE ARTIRILAN ENERJİ

Piyasada satılan bifazik AED lerin enerji seviyeleri hem sabit hem de artırarak kullanmaya elverişlidir. İlk ve sonraki şoklarda uygulanabilecek en uygun bifazik enerji seviyesinin belirlenmesi amacıyla yapılan birçok araştırmada sonuç başarısız olmuştur. O nedenle kesin bir öneri sunmak mümkün olmamıştır. Bifazik defibrilatörün farklı iki dalga şekli, belirli doz sınırları üzerinde kullanıldığında, VF etkili olarak sonlandırılmıştır. Halihazırdaki araştırmalar, bifazik şok verirken, başlangıç dozu olarak seçilen: BTE dalgayı 150-200 J veya RLB dalgayı 120 J olarak onaylamaktadır. İkinci ve sonraki bifazik şoklarda aynı ya da daha yüksek enerji kullanılmalıdır(Class IIa). Buradaki “seçilen” kavramı ile, uygulayıcı tarafından seçilen (ya da AED üreticileri tarafından programlanan) enerji seviyesinden söz edilmektedir. RLB dalgalı defibrilatörlerde seçilen ve uygulanan enerji seviyesi genellikle farklıdır; verilen enerji impedans (özdirenç) sınırlarından yüksektir. Örnek, 80  özdirenci olan bir hastada, seçilecek 120 J enerji, hastaya 150 J olarak ulaşacaktır.

Halihazırda, elimizdeki araştırmaların hiçbirinde, VF nin sonlandırılmasında, bifazik dalgaların artan ya da artmayan enerji seviyelerinden birinin diğerine üstünlüğünü gösteren herhangi bir delil bulunmamaktadır. Artan ve artmayan (sabit) enerji seviyeleri kullanılarak verilen bifazik dalgalı şoklar, kısa süren ve uzun süren VF nin sonlandırılmasında; güvenle ve etkili olarak kullanılabilir (Class IIa). Etkili dozların saptanması için hem hastanede hem de hastane dışında yapılacak araştırmalara ihtiyaç vardır.

AED(OTOMATİK DEFİBRİLATÖRLER)

AED ler, karmaşık, güvenilir bilgisayarlı cihazlardır; ses ve görüntü ile ilkyardımcıları ve sağlık personelini yönlendirerek, AKD sonucu oluşan VF yi güvenle defibrile eder. Son günlerde yapılan alan araştırmalarında, AED ler geliştirilerek, TYD esnasında uygulanan göğüs basısının derinliğini ve sıklığını kaydedebilen örnekler yapılmaya çalışılıyor. Eğer bu tip cihazlar ticari olarak piyasaya sürülmeye başlanırsa, AED ler, kurtarıcıların TYD konusunda kendilerini geliştirmelerine yardımcı olabilir

KURTARICI (İLKYARDIMCI, LAY RESCUER) VE AED PROGRAMLARI

1995 ten beri AHA(Amerikan kalp birliği), hastane dışında meydana gelen AKD sonucu ölüm oranlarının azaltılması (yaşayanların sayısının artırılması) için çevredeki kurtarıcılara(ilkyardımcılara) AED öğretilmesi için program hazırlanması konusunda öneriler getirmiştir. Bu programlar “defibrilasyonun halka ulaştırılması” olarak da bilinmektedir. Bu programların amacı, VF nin ortaya çıkışından TYD ve şok uygulanana kadar geçen süreyi kısaltarak oluşabilecek AKD nın önüne geçmektir, özellikle insanların kalabalık olarak bulundukları ve ilkyardımcı bulunduran mekanlarda. AHA, bu programın etkinliğini olabildiğince artırmak amacıyla, ATH ile bağlantılı olarak bu programların düzenlenmesinin, planlanmasının, eğitiminin verilmesinin ve kaliteyi sürekli artırma sürecinin oluşturulmasının önemini vurgulamıştır. Hava alanı ve kumarhane gibi yerlerde çalışan kurtarıcılar ile polis gibi ilkyardımcılara uygulanan AED eğitim programının araştırmalarında; hastane dışında şahit olunan VF ye bağlı kalp durmalarında hemen TYD ne başlanarak ve 3-5 dakika içinde defibrilasyon uygulanarak, yaşatma oranı % 41-74 olmuştur. Bu yüksek bir yaşatma oranıdır, buna rağmen defibrilasyon için geçen süreyi düşürmekte başarısız olunmuştur.

AHA, ulusal kalp-akciğer-kan enstitüsü ve birçok AED üreticisi tarafından parasal destek sağlanarak gerçekleştirilen, rastgele yöntemli büyük bir araştırmada; defibrilasyonun halka ulaştırılması kapsamında, hastane dışında VF sonucu oluşan AKD nda, kurtarıcılar TYD ve AED uygulamıştır; hemen telefon etme(ATH ni harekete geçirme) ve hemen TYD uygulama programına kıyaslandığında, yaşatılan sayısı ikiye katlanmıştı. Bu programların kapsamı: planlı çağrıya çıkış, kurtarıcı eğitimi ve sık eğitim tekrarı/uygulamadır. Kurtarıcılar için düzenlenen AED programları aşağıdaki unsurların bulunması önerilmektedir:

Planlı ve alıştırmalar yaparak deneyim kazanmış olarak çağrıya gidiş; bunun için öncelikle bir sağlık personelinin gözetimine gereksinim vardır 

Kurtarıcıların TYD ve AED konusunda eğitilmesi (bu eğitim kuramsal bilgi ve deneyim kazandıracak uygulamayı kapsamaktadır)

Bölgedeki ATH ile bağlantı kurulması

Kaliteyi sürekli geliştirme sürecinin oluşturulması

(Geniş bilgi için bakınız: www.americanheart.org/cpr. ; başlık: "Links on this site" , alt başlık: "Have a question?", konu: "AED." )

Hastane dışındaki kalp durmalarının ortalama % 80 ni özel konutlarda meydana gelmektedir. Ancak AED lerin evlerde kullanılmasının yaygınlaştırılmasının ne kadar etkili olacağı konusunda herhangi bir araştırmaya rastlanmamıştır. O nedenle, kişisel ya da evde AED kullanmayla ilgili herhangi bir öneri bulunmamaktadır (Class Indeterminate).

VF ya da nabızsız VT dışındaki nedenlere bağlı kalp durmalarında AED lerin bir anlamı yoktur; yine, VF sonrası oluşan ve şok verilemeyen ritimlerin tedavisinde etkisizdirler. Şok sonrası bir çok hastada, dolaşımı sağlamayan ritimler görülebilir; bu nedenle dolaşımı sağlayacak ritme ulaşmak için TYD gereklidir. Bunun için, AED eğitimi alan kurtarıcılara, sadece acil durumu saptama ve AED yi kullanmanın dışında, gereğinde TYD uygulayarak solunum ile dolaşımı destekleme eğitimi de verilmelidir.

Kurtarıcılara AED eğitimi verirken, kaliteyi sürekli geliştirmek amacıyla, kalite sürecinde yer almalarını sağlayacak eğitim verilmesi akla yatkın olacaktır. Kaliteyi geliştirme girişimlerinde hem alışılagelen denetim sonuçlarından hem de olayın verilerinden (AED kayıtları ve kurtarıcı raporları) yararlanılarak aşağıdaki konular değerlendirilir:

•     Acil çağrıya gidiş planının etkinliği; anahtar girişimler için doğru zaman aralıkları (kollapstan şok vermeye ya da şok verilemediği durumlarda TYD nin başlanması) ve hastanın uygulama sonrasındaki durumu bu etkinlik kapsamındadır.

•     Çağrıya giden kurtarıcının başarısı

•     AED nin işleyişi; EKG ritminin doğru değerlendirilmesi, akünün durumu ve işlevselliği

•     Elektrot “pad” lerinin işlevselliği ve kullanışlılığı ile son kullanım tarihi

•     Otomatik atım düzeni çözümlemesi(ritim analizi)

ELEKTROTLARIN YERLEŞTİRİLMESİ

Kurtarıcılar, AED elektrotlarını hastanın çıplak göğsüne, geleneksel sternal-apikal (anterolateral; ön-yan) olarak yerleştirmelidir (Class IIa). Sağ (sternal) göğüs “pad”i hastanın göğsünün sağ ön-üst(köprücük kemiği altına) kısmına; sol (apikal) “pad” i ise hastanın göğsünün alt-yan, sol memenin yan kısmına yerleştirmelidir (Class IIa). Diğer kabul edilebilir yerleşimler: - göğsün yan tarafları / sağ ve sol koltuk altları (biaksillar); -apikal yerleşim ile sırtta üst sağ veya sol taraf (Class IIa).

Eğer “pad”in normal yerleşim yerinde, cilt altına yerleştirilmiş herhangi bir tıbbi cihaz varsa, “pad” i cihazdan en az 2.5 cm uzağa yerleştirin (Class Indeterminate).

Eğer hastada, şok veren ICD varsa (dıştan uygulanan defibrilatör benzeri kasları kasan cilt altına yerleştirilmiş cihaz), ICD nin tedavi sürecini tamamlayabilmesi için 30-60 saniye kadar bir zaman tanıyın eğer düzelme olmazsa ancak ondan sonra AED uygulayın. Genellikle, ICD lerin otomatik ritim çözümleme ve şok verme döngüleri ile AED nin kiler uyuşmamaktadır.

Hastada tedavi amaçlı cilde yapıştırılmış flaster şeklinde (nitrogliserin, nikotin, analjezik, hormon, antihipertansifler gibi) ilaç varsa, elektrotları onların üzerine sakın yerleştirmeyin; çünkü elektrottan çıkan enerji deriye ulaşmayacağı gibi bir de yanıklara neden olabilirler. O nedenle ilaç flasterini yerinden çıkarıp, artıklarını sildikten sonra “pad”i yerleştirebilirsiniz.   

Kazazede bilinçsiz olarak suda duruyorsa ya da hastanın göğsü su ile kaplıysa veya aşırı terlemişse; kazazedeyi sudan çıkarın ve kısa zamanda kuruladıktan sonra “pad”leri yerleştirip defibrile edebilirsiniz.

Kazazede kar veya buz üstünde yatıyorken AED kullanılabilir. Birçok hastada/kazazede göğüs üzerindeki kıyafetin çıkarılmasının dışında herhangi bir hazırlık gerekmez. Ancak kıllı göğsü olanlarda “pad”ler yerleştirilmeden önce yerleşim yerindeki kılların temizlenmesi gerekir. Kılları temizlemek için yapışkan “pad”ler kullanılabilir (yapıştırıp çekildiğinde kılların bir kısmı temizlenir) ya da tıraş edilebilir.

ÇOCUKLARDA AED KULLANILMASI

Çocuklarda kalp durmasına yetişkinlere göre daha az rastlanmaktadır ve nedenleri de farklıdır. Çocuk ve ergen ölümlerinin sadece % 5-15 inin VF sonucu kalp durması olduğu, hemen defibrile edildiğinde de başarılı sonuçların elde edildiği gözlenmiştir.

Bebek ve çocuklarda, etkili defibrilasyon için gerekli en düşük enerji dozu bilinmediği gibi, güvenilir üst sınır da bilinmiyor; ancak bebek hayvan modellerinde kilogram başına 4 J  üzeri ( 9 J/kg gibi) etkin defibrilasyon gerçekleştirilmiştir, olumsuz bir etki oluşmadan.

Erişkin klinik verilerine ve hayvan deneylerine dayanarak, bifazik şokların monofazik şoklar kadar etkili olduğu ve daha az zarar verdiği söylenebilir. Elle kullanılan (monofazik veya bifazik) defibrilatörlerle önerilen dozlar ilk şok için 2J/kg (Class IIa) ve sonraki şoklar için 4J/kg (Class Indeterminate).

Birçok AED, her yaştaki çocuklarda VF yi tanıyıp, şok verilmesi gerekenle şok verilmeyecek ritimleri ayırt edebilir hassasiyette ve özelliktedir. Bazı AED ler çocuklara uygun azaltılmış sistemlerle donatılmıştır (anahtar veya “pad”- kablo sistemi gib), böylece daha düşük dozlarda enerji verebilir. 

Kurtarıcılar, eğer varsa, 1- 8 yaşındaki çocuklarda bu azaltılmış sistemleri kullanmalıdır. Aksi halde standard AED kullanılabilir.

Bir yaşın altındaki bebeklerde AED kullanımıyla ilgili yeterli veri bulunmadığından, öneri sunulamamaktadır (Class Indeterminate). Bebeklik döneminde VF ye bağlı AKD olasılığı bilinmiyor, bebeklerdeki kalp durmalarının nedeni genellikle solunum yetmezliği veya şoktur.

ELLE AYARLANAN DEFİBRİLATÖRLE DEFİBRİLASYON

ŞOK ENERJİLERİ

Halihazırda hem düşük enerjili hem de yüksek enerjili bifazik dalgalarla verilen şokların etkili olduğu bilinmektedir, ancak bütün aletler için başlangıç ve sonraki şoklarda verilebilecek enerji seviyeleri için kesin öneriler ortaya konulamamaktadır; çünkü araçların verdiği dalgalara ve bildirilen şok başarılarına göre farklılıklar var.

Daha öncede bahsedildiği gibi, bifazik defibrilatörler iki dalga çeşidinden birini verebilmektedir, her bir dalganın belirli enerji dozu sınırının üzerinde VF yi sonlandırmada etkili oldukları gösterilmiştir. Bifazik defibrilatörler için bildirilen en uygun doz sınırlarüreticiler tarafından, aletin önyüzüne yazılması ve uygulayacak kişilern de bunu dikkate almaları istenmektedir. Diğer bir hususa gelince, halen, bir bifazik dalga şeklinin diğerlerine göre daha etkili olduğunu gösteren herhangi bir bulgu yok.

Bifazik defibrilatörler kullanıldığında, ilk şok için BTE dalgada 150-200 J veya RLB dalgada 120 J olarak seçilmesi akla yatkındır. İkinci ve sonraki bifazik şoklarda aynı ya da daha yüksek enerji kullanılmalıdır(Class IIa). Buradaki “seçilen” kavramı ile, uygulayıcı tarafından seçilen (ya da AED üreticileri tarafından programlanan) enerji seviyesinden söz edilmektedir. RLB dalgalı defibrilatörlerde seçilen ve uygulanan enerji seviyesi genellikle farklıdır; verilen enerji impedans (özdirenç) sınırlarından yüksektir. Örnek, 80  özdirenci olan bir hastada, seçilecek 120 J enerji, hastaya 150 J olarak ulaşacaktır.

Eğer uygulayıcı, elle ayarlanan bifazik defibrilatör kullanıyor ve VF yi sonlandıracak etkili doz sınırlarını bilmiyorsa; başlangıç dozu olarak 200 J, ikinci ve sonraki şoklar içinse, aynı veya daha yüksek dozlar kullanabilir. Ön değer (default) doz olarak 200 J ‘ün tercih edilme sebebi, hali hazırda elle kullanılan bifazik defibrilatörlerle uygulanacak ilk ve sonraki bifazik şoklarda verilebilecek  “saptanmış etkin doz sınırları” kapsamında olduğu içindir. Ön değer doz, bir ortak karar sonucu belirlenmiş olup önerilen ideal doz değildir. Ayrıca, 2005 te kullanılan elle ayarlanan her bifazik defibrilatörlerle bu doz verilebilmektedir. Eğer, defibrilatörlerin üzerine etkili olduklar doz sınırları yazılırsa “ön değer 200 J” a gerek kalmayacaktır.  

Eğer monofazik defibrilatör kullanılıyorsa, verilecek doz bütün şoklarda 360 J olsun. Eğer VF ilk şokta sonlandırıldı ancak daha sonra arrestte(kalp durmasında) tekrarladıysa; sonraki şoklarda önceki şoklarda verdiğiniz ve başarılı sonuç aldığınız enerji seviyesini kullanın.

VF ye bağlı AKD ndan yaşama dönmeyi belirleyen en önemli etken en kısa zamanda monofazik ya da bifazik defibrilatörle defibrile etmektir.

GÖĞÜS BOŞLUĞUNDAKİ ÖZDİRENÇ (TRANSTORASİK İMPEDANCE)

Yetişkindeki ortalama özdirenç 70-80  arasındadır. Eğer göğüs boşluğundaki direnç çok yüksek olursa, düşük enerjili şok verildiğinde defibrilasyonda istenen sonuca ulaşılamaz. Buözdirenci azaltmak için, defibrile ederken iletken maddeler kullanılır. Bu maddeler birbirleriyle birleştirilen jelli “pad”ler, elektrod macunu sürülmüş kaşıklar veya kendiliğinden yapışan “pad”lerdir. Özdirenci, bunlardan birinin diğerine göre daha fazla düşürdüğünü, düşündüren herhangi bir veri bulunmamaktadır (Class Indeterminate).   

Göğsü kıllı erkek hastalarda, kıllar arasında bulunan hava nedeniyle, elektrotun göğse tam teması engelleneceğinden, elektrot yerleştirilecek bölgedeki kılların temizlenmesi gerekir.

Kaşıkların uygun olmayan kullanımı da, yüksek özdirence hatta kıvılcımlara(ark) neden olur. Nadiren de olsa, yoğun bakım gibi oksijenin yoğun olarak kullanıldığı yerlerde, bu kıvılcımlar yangınlara neden olabilmektedir. Kaşıklar kullanılırken, uygulayıcılar kaşıkları göğse, jelli padlere sıkıca bastırmalıdır. EKG kablolarına(leads) temas etmemelidir. Kendiliğinden yapışan “pad”lerin kullanılmasıyla kıvılcım oluşma olasılığı azalmaktadır, bunda da yapıştırılacak kısmın traş edilmesi gerekir..

ELEKTROTLARIN YERLEŞTİRİLMESİ

AED başlığı altında kendiliğinden yapışan “pad”lerin yerleştirilmesine değinilmişti. Eğer “pad”ler yerine elektrot kaşıkları kullanılacaksa, kaşıklar birbirinde yeterince ayrı olmalıdır; kaşıklar jel veya macunla bulanmalı ve göğse iyice bastırılmalıdır. Özellikle kaşıklar arasında kalan göğüs kısmına jel veya macun bulaştırılmamalıdır(sadece kaşıklar jellenmeli, göğüs değil!); aksi halde bulaşan jel/macun akımın yön değiştirmesine ve kıvılcıma yol açabilir. Kendiliğindenyapışan monitör/defibrilatör “pad”leri, jeller ya da macunlar kadar etkilidir; ayrıca bunlar kalp durmasında hemen yerleştirilebilir ve monitör ile kalp ritmini değerlendirmeye, gerekirse hemen şok vermeye yardımcı olurlar. Sonuç, alışkanlık haline getirip standard kaşıklar yerine kendiliğinden yapışan “pad”ler kullanılmalıdır(Class IIa).

Kalıcı kalp pili veya ICD olan hastalara  kardiyoversiyon ya da defibrilasyon uygulanacaksa, elektrotları bu cihazların üzerine ya da yakınına koymayın, çünkü cihazlar bozulabilir. Bu cihazlar(ICD, kalp pili), defibrilasyon akımın bir kısmını bloke edebilirler. Hastada bu tip cihazlar varsa, defibrilasyon sonrası çalışmaları kontrol edilmelidir.

ELEKTROTLARIN ÖLÇÜLERİ

1993 teki Tıbbi Cihazların Geliştirilmesi Derneğinin toplantısında, her bir elektrot için önerilen en küçük ölçü 50 cm² dir. Ancak gelişen elektrot tasarımları ve kimyasal yapıları ile bu öneride bazı değişiklikler olmaktadır.
Erişkinler için, elle tutulan kaşık elektrotlar ile kendiliğinden yapışan “pad” elektrotlar için 8-12 cm çapın yeterli olduğu; çapı 12 cm olan elektrotlar, 8 cm ‘e göre daha başarılı defibrilasyon gerçekleştirmektedirler. Küçük elektrotlar (4.3 cm) zarar vererek myokardda nekroza neden olabilmektedir. Kurtarıcılar, elle tutulan kaşıklarla defibrile edeceklerse, kaşıkların deriye tamamen temas ettiğinden emin olmalıdır. Kısa süreli VF lerde küçük “pad”lerin de etkili olduğu görülmüştür. En küçük (çocuk)“pad”lerin büyük çocuklarda kullanılması, göğüste kabul edilemez yükseklikteki özdirence neden olabilmektedir. En doğrusu, çocuğun göğsünden taşmayacak, uygun ebattaki en büyük “pad” kullanılmasıdır.

"GİZLİ"YE KARŞI "YANLIŞ" ASİSTOL

Kalp durmasının defibrilasyonunun yarar sağladığı konusunda herhangi bir delil bulunmamaktadır. 1989 da Losek geriye dönük yaptığı araştırmada, bebek-19 yaş arasındaki, asistol nedeniyle başlangıç şoku verilen 49 çocukla,  şok verilmemiş 41 çocuğu kıyaslamış. Şok verilenlerde hayata geri dönme ya da ritimde değişiklik olmadığını saptamıştır. Yüksek doz epinefrin çalışma grubu1993 te yayınladığı bir çalışmasında, başlangıç şoku verilen asistolik 77 hasta ile standard tedavi uygulanan 117 hastayı kıyaslamıştır. Asistolde şok vermenin bir yarar sağlamadığı, hatta standard tedaviye göre daha kötü sonuçlara neden olduğu saptanmıştır. Son zamanlarda göğüs basılarına verilen araları mümkün olduğunca kısa tutmanın yararına inanılmaktadır.

YANGIN TEHLİKESİ

Bildirilen birçok yangının nedeni genellikle, yoğun oksijen bulunan ortamlarda  yeterince iyi yerleştirilmeyen kaşıklardan atlayan kıvılcımlardır. Özellikle defibrilasyon esnasında solunum cihazının hastadaki bağlantı tüpü çıkarılıp hastanın başucuna konulduğunda, tüpten çıkan ve göğse doğru üflenen oksijenin, kaşıklardan atlayan kıvılcımla çok ciddi yangınlara yol açtığı bildirilmiştir. Defibrilasyon esnasında kendiliğinden yapışan “pad”lerin bu tür yangın olasılığını en aza indirmektedir. Eğer, kaşıklar kullanılacaksa, jel “pad”ler ile kullanılmalıdır; zira diğer jel ya da macunlar iki kaşık arasına bulaşabilmekte ve kıvılcım sıçramalarına neden olabilmektedir(Class IIb). Ultrason jeli gibi tıbbi amaçlarla kullanılan iletken olmayan jelleri ya da macunlları defibrilasyonda kullanmayın. 

Kurtarıcılar, kıvılcım olasılığını en aza indirgemekle yükümlüdür; oksijenin yoğun olduğu ortamlarda defibrilasyon yapmamalıdır(Class IIa). Solutma cihazları hastadan çıkarıldığında, hastanın göğsüne doğru oksijen üfürülmemesi için oksijen vanası da kapatılmalıdır,

SENKRONİZE(EŞZAMANLI) KARDİYOVERSİYON

Senkronize kardiyoversiyon, QRS kompleksi ile eşzamanlı şok verilmesidir. Eşzamanlı kardiyoversiyonla, kardiyak döngünün VF oluşturabilecek “relative refractory” kısmında şok verilmesi önlenmiş olur. Eşzamanlı şoklardaki enerji seviyesi defibrilasyondaki şok seviyelerine göre daha düşüktür. Bu düşük dozlu enerjiler senkronize değilde defibrilasyon gibi uygulanırsa VF ye yol açabilir. Eğer kardiyoversiyon gerekliyse(hastanın ritmi düzensizse) ancak eşzamanlı kardiyoversiyon mümkün değilse, yüksek doz enerji kullanarak eşzamanlı olmayan şoklar verin. Kardiyoversiyon ile (eşzamanlı şok vererek), değişken (unstabil) taşiaritmilerin QRS kompleksiyle bir düzen içinde tedavi edilmesi ve dolaşımı sağlayacak kalp atım düzeninin sağlanması amaçlanmaktadır. Durumu sürekli değişen hastada, dolaşım yetersizliği bulguları oluşur: bilinç düzeyinde kötüye doğru giden değişiklik, göğüs ağrısı, hipotansiyon gibi; ya da şokun diğer bulguları (pulmoner ödem gibi) oluşabilir.

Değişken supraventriküler taşikardinin, atriyal fibrilasyonun ve atriyal flutterin, eşzamanlı kardiyoversiyonla tedavi edilmesi önerilmektedir. (kardiyoversiyon ile ilgili ayrıntılı bilgiler tercüme edilmemiştir).

PACİNG (UYARI OLUŞTURMA)

Asistolik kalp durmalarında hastalara “pacing” uygulanması önerilmemektedir. “Pacing” semptomatik bradikardili (kalp atım hızının yavaşladığını gösteren bulguları olan) hastalarda uygulanabilr. Yapılan araştırmalarda hasteneöncesinde ya da acil serviste paramedik ya da doktor tarafından “pacing” uygulanan asistolik hastada, uygulanmayanlara göre herhangi bir üstünlük bulunamamıştır. Asistoldeki hastaya “pacing” önerilmemektedir (Class III).

Eğer hastada nabız varsa, semptomatik bradikardiyi tedavi amacıyla, cilaltına “pacing” uygulanması önerilmektedir. Sağlık personeli, atropine (ya da tedaviyi geciktirmedikleri takdirde, ikinci derecede kullanılan ilaçlara) yanıt alınamadığında “pacing” hazırlığına başlamalıdır. Hemen (immediate) “pacing” için hastada şiddetli semptomlar varsa, özellikle de, blok His Purkinje seviyesinde ya da seviyenin altındaysa. Eğer hasta cil altına uygulanan “pacing”e yanıt vermezse “transvenöz pacing”e ihtiyaç var demektir. Daha ayrıntılı bilgi için bölüm 7.3: “semptomatik bradikardi ve taşikardi” konusunda bakınız.

KULLANILAN CİHAZLARIN DAİMA HAZIR OLMASI

Cihaz arızalarının ve kullanıcı hatalarının en aza indirilmesi amacıyla, kullanıcılar için “kontrol listeleri” geliştirilmiştir. Bildirilen arızalardan çoğunun nedeni, defibrilatörün bakımının yetersizliği ile güç (akü) desteği ile ilgilidir. Bu sorunların saptanması ve önlenmesi amacıyla “kontrol listeleri”geliştirilmiştir.

ÖZET

Bu bölümde, elektrik tedavileri ile ilgili yeni öneriler tanımlanmıştır, amaç AKD ve hayati tehlike oluşturan aritmilerden sonra kişiyi yaşatma şansını artırmaktır.

Kalp duran her kişide, iyi bir TYD – güçlü bastır, hızlı bastır, kalbin tamamen dolmasını sağla ve göğüs basılarına (suni solunum vd amaçlarla) verilen araları mümkün olduğunca kısa tut – çok önemlidir. VF sonucu AKD hastalarda defibrilasyon uygulanana kadar geçen kısa sürede de olsa, yapılan TYD nin faydası olmaktadır. Defibrilasyon yapıldığında bile kurtarıcılar hem defibrilasyonu hem de TYD ni öyle bir düzenlemelidirler ki, defibrilasyon öncesi ve sonrasında, göğüs basılarına sanki hiç ara vermemiş gibi devam etmeli ve ara verme süresini en aza indirmelidir. Yeni bifazik defibrilatörlerin, yüksek başlangıç dozunun etkinliği nedeniyle, VF tedavisinde TYD ve bir şok önerilmektedir(eskiden üç şoktu). Elektrikli tedavilerin ve kısmen de bifazik dalgaların kullanılmasında daha ayrıntılı önerilerin geliştirilebilmesi için daha fazla verilere ihtiyaç vardır.    

Başa Dön