ANAFLAKSİ

 

Anaflaksi ile ilgili tanımlar

Antijen: Vücuda dışarıdan giren ve antikor oluşmasına neden olan yabancı madde                             

Antikor: Antijenlere karşı vücutta üretilen kan proteinleridir. Hastalıklara karşı geçici ve kalıcı bağışıklığı sağlarlar.                         

Alerji: Vücudun bazı maddelere karşı duyarlılığıdır.                                                                     

Alerjik : Alerji ile ilgili, alerjik reaksiyon.

Allergen ( alerjen ) : Alerjiye neden olan etken 

Anaflaksi: Vücudun daha önce, bir kere veya defalarca karşılaşmış olduğu alerjen doğrudan damara verildiğinde, vücutta yaygın olan mast hücreleri ile tepkimeye girer ve geniş bir alerjik tepki ortaya çıkar, buna anaflaksi denir. Dolaşıma katılmak üzere salgılanan histamin, tüm vücutta vazodilatasyona ve kapiller geçirgenliğin bozulmasına dolayısıyla damarlardan plazma kaybına neden olur.Histaminin etkisini yok eden adrenalin(epinefrin) uygulanmadığı takdirde, kişiler genellikle dolaşım şoku nedeniyle kaybedilirler. Hücrelerden aynı zamanda anaflaksinin yavaş etkili maddeleri de salgılanmaya başlar; bunlar bronşiyollerin düz kaslarında oluşturdukları spazm nedeniyle astım benzeri ataklara ve bazen de boğularak ölüme yol açarlar.

Ürtiker: Antijenin deride anaflaktoid tepkisi sonucu, o bölgede açığa çıkan histamin vazodilatasyona ve onun sonucunda da kızarıklığa neden olur.Yine bölgesel olarak bozulan kapiller geçirgenlik dakikalar içinde deride sınırlı alanlarda ürtiker denilen şişkinliklere neden olur. Antijenle karşılaşmadan önce uygulanacak antihistaminik ilaçlar ürtiker gelişimini engeller.

Saman Nezlesi: Alerjik tepkime burunda olur. Hapşırma görülür. Histamin nedeniyle burun mukozasında şişme ve burun akıntısı meydana gelir.

Astım: Çoğunlukla alerjik kişilerde görülür. Alerjik tepkime akciğerlerin bronşiyollerinde olur. Bronşiyol düz kaslarında kasılmaya “anaflaksinin yavaş etkileyen maddelerinin” neden olduğu düşünülmektedir.Sonuçta solunum güçlüğü olur ve alerjen yakında olduğu sürece devam eder. Astımda histaminin etkisi olmadığından, Antihistaminiklerde etkili değildir

 

Anaflaksi, aniden ortaya çıkan, vücudu etkileyen, kısa sürede ölümle de sonuçlanabilen, şiddetli antijen-antikor tepkimesidir. Kişinin duyarlı olduğu bir maddeyle(alerjen) karşılaşması nedeniyle ortaya çıkan anaflaksinin kısa sürede oluşturduğu şiddetli belirti ve bulgulara anaflaktik şok denilmektedir. Hafif, orta düzeyde ve  şiddetli olmak üzere sınıflandırılabilir.

Genellikle,

Ø  Penicillin, cephalosporinler, sulfonamidler, demir, thiamine, bazı lokal anestezikler  vücuda zerk (enjekte) edildiğinde

Ø  Çeşitli böcek sokmalarında (arı, ateş karıncası vd)

Ø  Kişilerin duyarlı olduğu bazı besinler(Kabuklu deniz ürünleri, fıstık, ceviz, süt ve süt ürünleri, çilek, mango, çikolata vd) yenildiğinde veya içildiğinde

Ø  Çevrede bulunan maddelerin (çiçek poleni, toz, duman, parfüm ve benzeri esanslar, toz veya gaz halindeki kimyasal maddeler) koklandığında ve/veya solunduğunda;

Anaflaksi 30 dakika içerisinde oluşursa da, bazen kişilere ve etkene göre bu ortaya çıkış süresi “saniyelerle saatler arasında” farklılık gösterebilir. Ölüm nedeni genellikle aniden oluşan bronkospazm(soluk yollarındaki daralmalar) ve bronşlardaki obstruksiyondur (soluk yolunda oluşan tıkanmadır). Hasta hayatta kalırsa belirtiler birkaç saat içerisinde kaybolur.

ÇOCUKLARDAki hipotansiyonun nedeni, genellikle septik (mikrobik) şok ya da dehidratasyona (sıvı kaybına) bağlı oluşan hipovolemik şoktur. Anaflaksinin diğer bir özelliği olan wheezing, genellikle üst solunum yolu hastalıklarının ya da  enfeksiyonlarının tekrarlanması veya yabancı cisim tıkanmaları sonucu  oluşmaktadır. Ağız sulanması(aşırı tükürük salgılanması), ses kısıklığı ve stridor(solunum esnasında daralma nedeniyle havlama ya da horoz ötüşü gibi ses duyulması) gibi bulgular varsa yine çocuklarda üst soluk yolu enfeksiyonu sonucu gelişmiş olabilir.

Bazı hastalarda acil bakım esnasında uygulanan ilaçların etkileri (yaklaşık 1- 8 saat içinde) azalmaya başladığında, şok belirti ve bulguları tekrarlayabilir buna “iki fazlı reaksiyon” denir.

Anaflaktik/alerjik tepkiler, bir bölgede(lokal) veya tüm vücutta(sistemik) oluşabilir. Bölgesel etkilenme kısaca alerji olarak kabul edilirken, tüm vücudu etkileyen tepkiye anaflaktik şok denilmektedir.

 

BÖLGESEL ETKİLENME/ALERJİDE:

Ø Şişlik(ödem) oluşur,

Ø Diğer belirti ve bulgular(kızarıklık, kaşıntı, döküntü vb) ise, o anda etkilenen derinin özelliğine göre ortaya çıkar:

F  Alerjik rinitte (bahar nezlesinde) etkilenen burun mukozasından aşırı tükürük ve sümük salgılanır.

F  Yine bölgesel olan astım krizinde şiddetli bronkospazm (alt soluk yollarının daralması) görülür.

F  Ağız yoluyla alınan alerjen(besin, ilaç vd) düz kasların kasılmasına neden olur kramp, bulantı–kusma ortaya çıkar. Bu tepkilerin çoğunun nedeni histamin salgılanması olduğu için antihistaminiklerle sorun çözülebilir.

 

SİSTEMİK ETKİLENMEDE /ANAFLAKTİK ŞOKTA:

Alerjen, duyarlı kişide kana karıştığında, çok kısa sürede histaminler ve birçok kimyasal madde(mediatörler) kana yayılır. Bronşiyoller kasılır, solunum bozulur, damarlar genişler(vazodilatasyon), hücre duvarının yapısı etkilendiğinden seçici geçirgenlik bozulur ve damardan dışarı sıvı sızmaya başlar(ödem oluşur), dolaşımdaki sıvı miktarı azalır kalbe dönen kan azalınca kardiyak output düşer; dakikalar içinde dolaşım bozulur(kollaps) ve fizyolojik şok gerçekleşir. Eğer bu durumda adrenalin(epinefrin) verilip durum düzeltilmezse, kişi ölür. Penisilin, ilaçla oluşan Anaflaktik şokun en yaygın örneğidir. Genellikle anaflaktik şoklarda  ambulans çağrılmaktadır.

 

ANAFLAKTİK ŞOKA ÖZGÜ BELİRTİ VE BULGULAR

DİKKAT: Bu belirti ve bulguların hepsi bir arada bulunmayabilir; bir veya ikisinin bile size tanı koymaya yardımcı olabileceğini aklınızdan hiç çıkarmayın.  

 

ACİL BAKIM

1.   Olay yerinde gerekli  güvenlik önlemlerini al ve vücut sıvıları bulaşımına karşı koruyucu(enfeksiyon kontrolü) önlemleri ihmal etme.

2.   Üst soluk yolunda stridor veya alt soluk yolu bulgularında wheezing olup olmadığını sapta. Bunlar birlikte bulunabilir. 

3.  Soluk yolunun sürekli açık kalmasını sağla, yutkunamayan çocuklarda tükürük salgılarının ve varsa kusmuğun uzaklaştırılmasına yardımcı ol(aspire et). Gerekiyorsa solunum desteklenmelidir (balon maske sistemi ile solutma, airway takılması, EET, bazen de jet ventilasyon gibi

4.  Oksijen gereksinimi doğrultusunda, uygun araç-gereci kullanarak uygun miktarda oksijen ver. Solunum güçlüğü gelişmişse, mutlaka geridönüşsüz torbalı maske ile % 100 oksijen verin

5.  Hastanın dolaşımının ne kadar istikrarlı olduğunu ve bulgularını belirle. Sürekli bilinç düzeyini, ABC durumunu ve yaşamsal bulgularını değerlendir. Çocuklarda kan basıncının yaşına göre yeterli olup olmadığını sapta.

6.  Olayla ilgili hızlı HİKAYE(SAMPLE) sini; geçmişte alerjik ya da anaflaktik herhangi sorunu olup olmadığını ve halihazırdaki durumunun nedenini. öğren

7.  Hastanın hafif ya da şiddetli seyirli anaflaktik tablosundan hangisinde olduğunu belirle:

a. Hafif seyirli: kaşıntı,  ara ara döküntülü ürtiker, bulantı olabilir, solunum sıkıntısı yoktur

b. Şiddetli seyirli: solunumla hava girişi çok azalmıştır, burun kanatları solunumla hareket etmektedir, hırıltı vardır, siyanoz(dudak, tırnak, kulak memesi gibi mukozalarda oksijensiz kalmaya bağlı oluşan mor renk), stridor, bronkospazm, şiddetli karın ağrısı, solunum güçlüğü,  taşikardi (hızlı ve zayıf nabız),  şok (sistolik kan basıncının 90 mmHg altında olması), dudaklarda, dilde ve yüzde şişlik(ödem) görülür, yaygındöküntüler (ürtiker) vardır.

8.  Hemen adrenalin uygulayın (aşağıdaki adrenalin ile ilgili açıklamaları mutlaka okuyun)

9.  Antihistaminik uygulayın

10. EKG sini izle ve kaydet, yaşamsal bulgularını kaydet.

11. Mümkün olduğunca çabuk naklet, TYD yaparak ya da TYD siz.

F Bebekleri “araba bebek koltuğuna” oturtup şeritleri bağladıktan sonra,

F Çocukları da yaşına uygun ambulans giderken hareket etmesini önleyecek şekilde sabitledikten sonra, rahat edebilecekleri veya tedavinin rahat uygulanabileceği şekilde sedyeye yerleştirip, nakledin. 

F Hastaneye giderken(ambulansta) damar yolundan %0.09 NaCl(izotonik) sıvı takın ve akış hızını DAKŞ (Damar Açık Kalacak Şekilde) ayarlayın.

12. Şok oluşmasını önle ya da hastanın SİSTOLİK KAN BASINCI 100 mmHg nın altına inerse şok tedavisini uygula (izotonik sıvıdan hızlı şekilde 250 ml verin,  ya da hastanın dolaşımını düzenleyecek şekilde akış hızını ayarlayın; ayaklarını kalp seviyesine yükseltin, üşümesini önleyecek şekilde üstünü örtün).

13.  Hastanın durumu istikrarlı değilse en az beş dakikada bir yaşamsal bulgularını değerlendirin ve kaydedin; istikrarlı ise her 15 dakikada bir yeterlidir.

14. Götüreceğiniz hastaneyi haberdar edin

 

Çocuklar için yukarıdaki bilgilere ilaveler  

 

FEğer çocuk hastada hipoperfüzyon(yetersiz dolaşım) belirti ve bulguları varsa, %0.09 NaCl  (izotonik) sıvıdan 10 ml/kg olacak şekilde damaryolundan hızlı gidecek şekilde verin; şok tedavisi uygulayın. [Normal belirti ve bulgular için bakınız “pediatrik yaşam bulguları tablosu” ] 

FŞİDDETLİ SEYİRLİ ANAFLAKSİ de:

· 1:1000 lik  Adrenalinden (1 ml solüsyonda 1 mg Adrenalin) 0.01 mg/kg olacak şekilde cilt altına enjekte edilir, tek bir doz en fazla 0.3 mg içerebilir

· Yaşına uygun sistolik kan basıncını sağlayacak şekilde, izotonik(%0.09 NaCl) sıvı damar yolundan verilir.  

· Diphenhydramine HCL (Benadryl) 1.0 mg/kg olacak şekilde derin kas içi veya damar yolundan enjekte edilir, tek doz en fazla 50 mg  olmalıdır.

Çocuğun durumu verilen tedavi ile düzelmediyse ilave olarak aşağıdaki ilaçları uygulayabilmek için Tıbbi Danışma Merkezi ile iletişim kurun:

a. Tek doz en fazla 0.3 mg, 1:1.000 lik Adrenalin içerecek şekilde 0.01 mg/kg cilt altından verilecek .

b. 1:1.000 lik Adrenalin, 0.01 mg/kg  olacak şekilde Endotrakeal tüpten verilip hemen 2 ml steril serum fizyolojik verilecek

c. 1:1.000 lik Adrenalin (1 mg/ml) dakikada, hastanın kilogramı başına 0.1-1 mg (0.1 ila 1.0 mg/kg/dakika) gidecek şekilde infüzyon olarak(serum içinde) verilecek

d. % 0.5 Albuterol Sulfate nebulizatör ile veriecek

· Çocuk 2 yaşın altındaysa: 0.25 ml Albuterol 2.5 ml steril serum fizyolojik ile sulandırılır.

· Çocuk 2 yaşın üstündeyse: 0.5 ml Albuterol 2.5 ml steril serum fizyolojik ile sulandırılır.

· İzotonik sıvıdan 20 ml/kg hızlı bir şekilde verilecek.

e. 1:10.000 lik Adrenalinden, tek doz en fazla 0.3 mg adrenalin içerecek şekilde, 0.01 mg/kg damar yolundan enjekte edilecek.

f. Diphenhydramine HCL (Benadryl) 1.0 mg/kg olacak şekilde derin kas içi veya damar yolundan enjekte edilir, tek doz en fazla 50 mg  olmalıdır. Hafif seyirlide, 2 mg - 5 mg Benadryl damar yolundan veya kas içine enjekte edilecek.

 

Yurt dışında(özellikle ABD de) hastane öncesi acil bakımda auto-injection adrenalin de denilen, Adult EPI-PENs  ve Pediatric EPI-PENs kullanılmaktadır. Eğer uygulama becerisi eğitimi aldıysanız ve elinizin altında varsa; hasta şiddetli seyirli anaflakside ise  ve hasta  5 - 65 yaşları arasındaysa: auto-injection adrenalin enjekte edin. Gerekirse  5 dakika içinde ikinci kez enjeksiyon tekrarlanabilir. .

DİKKAT:  Türkiye’de henüz kullanılmayan yukarıda adı geçen auto-injection (hazır dozajlı) adrenalinler, ülkemizde yaygınlaştığı takdirde aşağıdaki kurallara göre uygulanmalıdır;

Adult EPI-PENs®  Vücut ağırlığı 30 kg üstünde olan hastalarda kullanılır.

Pediatric EPI-PENs® (EPI-PEN JR. ®) Vücut ağırlığı  30 kg altında olan hastalarda kullanılır.

DİKKAT :  5 yaşın altındaki ve 65 yaşın üstündeki hastalarda, adrenalin vermeden önce tıbbi danışmadaki doktora danışılmalıdır.

 

Adrenalin (Epinefrin)

Histaminin birçok etkisini geri döndürdüğü için, Anaflaksi tedavisinde ilk kullanılan ilaçtır. Beta 2 reseptörler üzerine etkileri bronşlarda gevşemeyi (bronkodilatasyon) sağlarken, alfa 2 reseptörlere etkileri damarların genişlemesini azaltır(vazokonstriksiyon). Gerekirse 15 dakika sonra doz tekrarlanabilir.

 

DİKKAT: Adrenalin DAMAR YOLUNDAN SULANDIRILMADAN VERILMEZ !!!

 

Adrenalinden  sonra antihistaminik verilmelidir. Türkiye’de bulunan ve acil tıp kaynaklarında önerilen antihistaminikler:

F Avil (pheniramin maleate, 50 mg, 2 ml ampul) ) IV veya IM, ya da

F Systral (klorfenoksamin HCl, 10 mg, ampul) IV veya IM verilebilir.

Anaflaksinin ilk belirtileri düzelmeye başladıktan sonra kortikosteroid tedavisine geçilebilir. Metilprednisolon, hidrokortison, deksametason gibi steroidler histamin salınımını engellemek, kapiller damar geçirgenliğini azaltmak amacıyla kullanılır. Steroidin etkisi kısa süre içinde başlamadığından, STEROİDLER ÖNCELİKLİ KULLANILMAMALIDIR.

Eğer kol ya da bacaktan arı sokması veya alerjen enjeksiyonu sonucu anaflaksi gelişmişse, normalde kullanılan dozun yarısı kadar adrenalin 2 ml serum fizyolojik ile sulandırılarak(veya normalde kullanılan dozdan 0.1- 0.2 ml) sokulan bölgeden deri altına enjekte edilir. Böylece alerjenin emilimi yavaşlatılabilir.

 

 ADRENALININ ÖZELLIKLERI:

Ø      Sempatomimetiktir.

Ø      Bronkodilatasyon(bronş düz kaslarını gevşetir), pozitif kronotrop, pozitif inotroptur.

Ø      KULLANILMASI ÖNERILEN DURUMLAR: Kalp durması, anaflaksi, alerjik tepkimeler, bronşiyal astım, şiddetli KOAH ataklarında

Ø      KULLANILMAMASI GEREKEN DURUMLAR: Ciddi kardiyovasküler (kalpve dolaşım sistemi) hastalığı olanlarda, hipertansiyonda, hamilelerde

Ø      İlaçlar ışıktan etkilendiği için IŞIKTAN KORUNMALIDIR.

Ø      Uygulandığı hastaların kan basıncı, nabzı ve EKGsi sıklıkla kontrol edilmelidir.

Ø      YAN ETKILERI: Çarpıntı, baş ağrısı, endişe

Ø      KULLANILACAĞI DURUMA GÖRE DOZ AYARLAMASI:

F      1/1000 lik adrenalin ( 1 ml ‘lik solusyonda 1 mg adrenalin vardır)

Cilt altından 0.3 – 0.5 mg(0.3 – 0.5 ml)

à    Hafif ve orta şiddetli alerjik tepkimelerde

à    Bronşiyal astımda

à    Şiddetli KOAH ataklarında

F       1/10 000 ‘lik adrenalin (10 ml’lik solusyonda 1 mg adrenalin vardır; 1/1000 lik adrenaline 9 ml serum fizyolojik ilavesiyle elde edilir)

Damar yolundan veya endotrakeal tüpten

-          Anaflakside à 0.5-1 mg (5-10 ml)

-          Kalp durmasında à 0.3-0.5 mg(3-5 ml)

F      DİKKAT: Türkiye’deki tüm sağlık kuruluşlarında genellikle üç farklı dozda adrenalin bulunmaktadır:

à    1/1000 lik adrenalin (1ml içinde 1mg)

à    % 25  veya ¼  olan (1ml içinde 0.25 mg adrenalin)

à    % 50  veya ½  olan (1 ml içinde 0.50 mg adrenalin)

Ø      Verilebileceği yollar:

à    Cilt altı(sub kutan) : 1/ 1000

à     Damar yolu(IV)      :  1/ 10 000

à    Endotrakeal tüpten:  1/ 10 000

à    Kemik içi(intraosseus):1/10 000

Ø      Pediyatrik doz: Toplamı en fazla 0.3 mg olacak şekilde 0.01 mg/kg

 

KAYNAKLAR:

1. MEDICAL EMERGENCIES 3.2 Allergic Reactions / Anaphylaxis (1/01/2004) – Page2,3,4

Erişim tarihi:eylül 2005, http://www.mass.gov/dph/oems/protocol/treatment_protocols.pdf

2. PEDIATRIC EMERGENCIES 5.2 Pediatric Anaphylaxis (1/01/2004) - Page 2,3,4

Erişim tarihi:eylül 2005, http://www.mass.gov/dph/oems/protocol/treatment_protocols.pdf

3. www.acilveilkyardım.com/acililaclar.htm

 

Geri Dön